为深入贯彻落实党的二十届四中全会精神和“十五五”规划纲要，加大保障和改善民生力度，近日，最高人民检察院、国家医疗保障局联合发布“依法惩治医保骗保犯罪 守护医保基金安全”典型案例。该批案例聚焦欺诈骗保犯罪高发多发的领域，充分体现依法从严惩治的总基调，强调多部门间的协作配合，形成监督整治合力，推动医保基金管理突出问题专项整治走深走实。

　　该批典型案例共6件，包括李某霆等人诈骗案，陈某连等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案，弋某斌等人诈骗案，柴某竹等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得等案，秦某贵、张某诈骗案，张某庆等人诈骗案，涉及定点医疗机构人员骗保，“回流药”骗保，专科医疗机构人员伪造、虚构诊疗项目骗保，职业骗保人骗保，虚构劳动关系骗取生育津贴等犯罪行为，涉案金额从百余万元至千余万元不等。

　　据介绍，该批典型案例涵盖当前医保骗保犯罪高发多发的重点领域和新型手段，具有较强的代表性和典型性。案例一，定点医疗机构的实际控制人、组织管理者李某霆等人以“免费住院、免费接送、免费吃饭以及出院返现”等为噱头，诱导参保人员住院，以虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金人民币1296万余元。3名主犯因诈骗罪被判处无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处罚金。案例四中，柴某竹等职业骗保人长期在不同医疗领域采取虚开药品倒卖、空刷医保卡套取医保基金等方式实施骗保行为，甚至利用互联网医院“线上线下相结合”实施骗保行为，造成医保基金损失1000余万元，柴某竹等人被判处有期徒刑十八年至一年三个月不等，各并处罚金。案例六中，张某庆等人伙同医护人员利用获取的身份信息制作虚假住院病历、检查单骗取医保基金。国家医疗保障局将1000余条疑似骗保信息线索移交公安机关。检警合力深挖彻查，协同收集固定证据，查实涉案医院的诈骗金额为619万余元，确保依法打击犯罪的行刑衔接效果。

　　最高检普通犯罪检察厅负责人表示，医保基金是人民群众生命健康的“兜底保障”，其安全关系国计民生。检察机关要与医保行政等部门强化协作配合，共同推动依法打击惩治医保骗保犯罪，加强医保基金监管保护力度，不断完善打击防范涉医保基金违法犯罪工作机制，持续巩固“不敢骗”的高压态势，以高质效履职守护群众“看病钱”“救命钱”，为保障和改善民生提供法治保障。

　　最高人民检察院  国家医疗保障局

　　关于印发依法惩治医保骗保犯罪守护医保基金安全典型案例的通知

　　各省、自治区、直辖市人民检察院、医疗保障局，新疆生产建设兵团人民检察院、医疗保障局：

　　为深入贯彻党中央、国务院关于保障医保基金安全的决策部署，推动深化医保基金管理突出问题专项整治工作走深走实，充分发挥典型案例示范、引领作用，依法惩治医保骗保犯罪，最高人民检察院和国家医疗保障局联合选编了“李某霆等人诈骗案”等6件典型案例，现予以印发，供学习参考。

　　各级人民检察院和医保行政部门要认真落实《深化医保基金管理突出问题整治工作方案》要求，强化工作协同，加强医保基金监管保护力度，依法严厉惩治和有效防范欺诈骗保违法犯罪行为，持续巩固“不敢骗”的高压态势，不断完善打击防范涉医保基金违法犯罪工作机制，以高质量履职守护国家医保基金安全。

　　最高人民检察院  国家医疗保障局

　　2026年8月17日

　　案例一 李某霆等人诈骗案

　　——依法惩治定点医疗机构人员骗保犯罪

　　【关键词】

　　医保骗保  定点医疗机构  诱导虚假就医  追诉漏犯  追赃挽损

　　【基本案情】

　　被告人李某霆，男，原某护理院实际控制人。

　　被告人李某芳，女，原某护理院管理者。

　　被告人安某平，女，原某护理院院长。

　　其余被告人基本情况略。

　　山西大同某护理院系医保定点医疗机构。2016年至2021年3月，被告人李某霆、李某芳伙同安某平等人，指派专人赴周边县区进行宣传，以“免费住院、免费接送、免费吃饭以及出院返现”等为噱头，非法收集医保凭证，诱导参保人员住院，并指使汤某良、郭某霞等医务人员，采取挂床住院、伪造病历、虚开药品、虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用等方式和手段，将虚假医疗数据上传至医疗保险服务中心，骗取医保基金人民币1296万余元。2023年3月6日，大同市平城区市场监管部门对该护理院作出行政处罚，依法吊销其营业执照。

　　2021年3月28日，山西省大同市公安局对本案立案侦查。2021年12月24日，山西省大同市人民检察院以李某霆等9人犯诈骗罪向大同市中级人民法院提起公诉，于2022年先后对魏某林、郭某霞等6人追加起诉。2024年1月2日，山西省大同市中级人民法院作出一审判决，以诈骗罪判处主犯李某霆、李某芳、安某平三人无期徒刑至有期徒刑十年不等，各并处没收个人全部财产至三十万元罚金不等；其他12名被告人亦获人民法院有罪判决。被告人李某霆等7人提出上诉，同年6月7日，山西省高级人民法院裁定驳回上诉，维持原判。

　　【履职情况】

　　（一）分类查明骗保方式，完善证据体系。该案参与人数多，链条长，案情复杂，为夯实证据基础，侦查阶段，公安机关商请检察机关提出意见。围绕涉案护理院存在的“空挂床”“假住院”等多种骗保行为，检察机关建议公安机关将一人多次报销，同单位或同区域多人报销等异常情形列为排查重点，通过核实诊疗记录，查明骗保手段；针对冒充执业医师骗保的行为，建议公安机关聚焦涉案人员主体身份、虚假诊疗行为、诊疗记录，结合护理院及医保结算系统数据、电子交易记录等证据锁定犯罪行为；对于涉及医保政策、责任审计等复杂专业问题，建议公安机关及时商请医保、审计等部门出具认定意见，并依据涉案人员的诈骗手段、层级分工，分类审计骗保金额，准确核算医保基金损失，厘清具体责任。

　　（二）强化诉讼监督，依法追诉漏犯。审查起诉阶段，检察机关通过细致审查医保结算数据、资金流水、虚假病历等书证，结合证人证言、被告人供述和辩解等言词证据，深度挖掘监督线索，全面排查是否存在漏犯等情况，发现郭某霞等医务人员存在参与医院骗保的行为，精准锁定漏犯。经依法追诉，郭某霞等6人均获法院有罪判决。

　　（三）全力追赃挽损，最大限度挽回基金损失。检察机关加强与公安机关的协作配合，把追赃挽损工作贯穿案件办理全过程和各环节，综合运用责令退赃退赔、财产性强制措施等多种手段追赃挽损。通过全面甄别涉案财物的来源与性质，对办案中发现的价值1000余万元的自建楼项目（系使用涉案资金建设），检察机关及时督促公安机关采取查封措施，确保涉案财物优先用于履行退还医保基金义务，做到应追尽追、追缴到位。

　　【典型意义】

　　定点医疗机构是参保群众获得基本医疗服务的主要场所，是医保基金使用的重要主体，是促进医疗、医保、医药协同健康发展的关键环节。但个别定点医疗机构人员却利用国家医保惠民政策大肆骗取医保基金，严重损害医保基金安全和人民群众利益，影响医疗保障制度的长远发展和社会稳定。办理此类定点医疗机构组织骗保案件，应当坚持依法从严惩治的总基调，加强对医保骗保犯罪组织者、领导者和管理人员的打击，依法从重处罚，有效发挥刑罚的惩治和震慑作用。本案中医疗机构管理决策者利用经营的定点医疗机构，指使医务工作人员虚构医疗事实骗取医保基金，犯罪数额特别巨大，受到司法严惩。同时，要强化行刑衔接，形成监管合力，对涉案医疗机构可以采取依法吊销其营业执照等行政处罚措施。

　　案例二 陈某连等人诈骗、掩饰、隐瞒犯罪所得案

　　——依法全链条惩治“回流药”骗保犯罪

　　【关键词】

　　医保骗保  回流药  诈骗罪  掩饰、隐瞒犯罪所得罪  全链条惩治

　　【基本案情】

　　被告人陈某连，男，无业。

　　被告人王某坤，男，无业。

　　其余被告人基本情况略。

　　2020年起，陈某连等人在上海多地先后联系多名参保人，商议并形成长期收贩药合作关系。陈某连明确特定药品清单，指使20余名参保人持本人或他人医保凭证到多家医院虚假就医，开具指定药品后由陈某连收购并通过物流快递等方式转卖给河南省周口市王某坤等人，谋取非法利益。经查，陈某连等人共骗取医保基金人民币140余万元。

　　另查明，2023年4月至2024年5月，王某坤等人在河南省周口市分别租用办公室、仓库，通过伪造印章、授权书等，冒用河南某医药有限公司的名义，非法收购骗保药品并对外销售，涉案金额达人民币1500余万元。

　　2023年10月8日，上海市公安局徐汇分局对该系列案立案侦查。2024年4月起，上海市徐汇区人民检察院以陈某连等30人犯诈骗罪、王某坤等11人犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪分别向上海市徐汇区人民法院提起公诉。上海市徐汇区人民法院对陈某连等30人以诈骗罪分别判处有期徒刑十三年六个月至有期徒刑八个月不等，各并处罚金，对王某坤等11人以掩饰、隐瞒犯罪所得罪分别判处有期徒刑五年三个月至有期徒刑八个月不等，各并处罚金。

　　【履职情况】

　　（一）加强协作配合，夯实证据基础。公安机关启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出意见，及时收集和固定代配药清单、处方、监控录像等可以证明实施骗保行为的核心证据，准确区分自用药品和骗保药品，并对医保基金损失进行审计，查明诈骗数额。

　　（二）强化数据赋能，全链条精准打击。为全链条精准打击追查骗保犯罪，在医保部门的协同配合下，检察机关建构医保欺诈骗保数据模型，对涉案360余个异常医保账户所涉27万余条医保结算数据进行筛查、比对、碰撞，从异常数据中深挖漏犯线索，追诉共同骗保犯罪人员。为查明药品流向，检察机关全面梳理资金流向、物流数据等信息，挖掘出盘踞河南的收药团伙11人，协同公安机关对该收药团伙收购、转售药品的线索进行梳理，聚焦“开药——收药——销售”全流程对“回流药”骗保犯罪进行全链条打击，依法对涉嫌犯罪的王某坤等人逮捕和起诉。

　　（三）依法分层分类，确保罪责刑相适应。该案涉案人员众多，为全面准确贯彻宽严相济刑事政策，检察机关在坚持依法严惩的基础上，根据犯罪的事实、性质、情节、危害程度以及在共同犯罪中的地位、作用等区别对待，依法处理。对长期从事医保诈骗的20余名“药头”“药商”“职业骗保人”依法从重提出量刑建议，“药头”陈某连被判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金，剥夺政治权利。对犯罪数额不大、犯罪情节轻微并主动退赃退赔的3名涉案人员，检察机关组织召开听证会接受监督，依法对其作出不起诉决定，并落实行刑衔接机制，由医保部门依法作出行政处罚。同时，检察机关联合公安机关、人民法院积极开展追赃挽损工作，扣押、冻结涉案资金人民币68万余元，督促骗保人员退缴违法所得人民币114万余元，全力挽回医保基金损失。

　　（四）加强协同配合，推动综合治理。针对办案中发现的违规代配药问题，检察机关向医保部门移送线索，医保部门对违规开药医生作出处罚。针对办案中发现的物流公司对长期大量寄送药品不验视，不查验、登记寄件人身份信息的情况，检察机关邀请人民监督员共同开展调查核实，向涉案物流公司制发社会治理检察建议，推动企业堵漏建制，规范经营。

　　【典型意义】

　　“回流药”系通过医保报销渠道获取，经非法转手再次进入市场销售的药品。当前，倒卖医保“回流药”骗保犯罪较为突出，严重侵蚀医保基金、危害人民群众用药安全。该类犯罪往往涉及违规参保人、职业药贩、医药公司等多个主体，涉及“开药——非法收购——洗白——销售”等多个环节，呈现职业化、组织化、链条化、跨地域等特征。办理此类案件，检察机关、公安机关、医保部门应当依法全链条打击惩治，紧扣“药品流”“资金流”“供卡流”等犯罪环节，充分运用大数据核查线索，彻底斩断医保诈骗犯罪黑灰产业链，维护医保基金安全。

　　办理“回流药”骗保案件，要准确区分诈骗罪与掩饰、隐瞒犯罪所得罪，依法准确认定。对于“药头”指使、教唆多名参保人至医院虚开药品，并指定特定药品清单，进而非法收购、销售的行为，依法应当认定为诈骗罪；对于明知系利用医保骗保购买的药品，非法收购、销售的行为，依法应当认定为掩饰、隐瞒犯罪所得罪。

　　案例三 弋某斌等人诈骗案

　　——依法打击专科医疗机构人员伪造、虚构诊疗项目骗保犯罪

　　【关键词】

　　医保骗保  精神病专科医疗机构  伪造、虚构诊疗项目  主从犯区分

　　【基本案情】

　　被告人弋某斌，男，某医院实际控制人。

　　被告人雷某，女，某医院管理者，代表弋某斌管理医院全部事务。

　　被告人毛某栋，男，某医院业务院长、精神科医生。

　　被告人陈某娜、陈某、吴某，女，均为某医院行政院长。

　　被告人杨某，女，某医院精神科护士长。

　　西藏自治区林芝某医院系当地医保定点医疗机构。经查，2021年5月18日至2023年3月31日，弋某斌等7人为骗取高额医保基金，在林芝、日喀则、山南、拉萨等地吸引精神病患者到该医院就诊。弋某斌、雷某安排毛某栋、杨某组织医护人员在未开展实际诊疗的情况下，通过虚构伪造精神量表、伪造虚假电休克治疗报告、虚假彩超报告等材料，共计骗取医保基金支出人民币960万余元。2023年11月21日，医保部门依法吊销其医保定点资格。

　　2023年5月26日，西藏自治区林芝市公安局对该案立案侦查。2024年9月14日，林芝市人民检察院以诈骗罪对被告人弋某斌等7人提起公诉。2025年1月15日，林芝市中级人民法院以诈骗罪判处弋某斌有期徒刑十五年，并处罚金人民币五十万元；判处雷某等6人有期徒刑十年至三年不等，各并处罚金。弋某斌等5人不服提出上诉，2025年10月16日，西藏自治区高级人民法院判决维持一审认定的罪名和刑期。

　　【履职情况】

　　（一）强化行刑衔接，依法移交骗保犯罪线索。2023年初，西藏自治区医保局通过飞行检查发现林芝某医院存在虚构医疗服务、伪造医疗文书等欺诈骗保行为，遂将相关线索移交至西藏自治区公安厅刑侦总队。公安机关经初查认为涉案医院涉嫌欺诈骗保犯罪，依法启动立案侦查程序。

　　（二）加强引导侦查取证，准确认定特殊专科医疗机构骗保犯罪。该案住院患者均为精神病人，无法清晰陈述诊疗经过，且弋某斌、雷某、毛某栋、陈某娜等4名被告人均不认罪。因案件复杂，行业影响恶劣，公安机关启动重大疑难案件听取意见机制，商请检察机关提出意见。在侦查取证过程中，通过全面排查飞行检查报告、医嘱病历等客观证据，有针对性突破涉案人员口供，固定直接证据；围绕伪造行为溯源，全面排查精神量表引入时间、患者入院时间、医嘱执行内容等，确定三类精神量表系完全虚构；综合考虑行业标准、治疗时间，结合被告人供述、专家论证、侦查实验、鉴定
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