医疗保险虽然并非以年老为保险事故的发生，但疾病发生几率及其所导致的医疗费用支出却与年龄之间存在确定的关联。日本1991年一项关于年龄与患病率关系的调查显示，19岁到80岁之间生病率呈现逐渐上升的趋势，其中从45岁起患病率上升速度开始加快；在45岁到80岁的35年间，患病率从25％急速上升到近75％。[1]由此可见，老人加入率对医疗保险基金负担具有重要影响。截至2010年底，我国65岁及以上人口已达到1.19亿，占总人口的8.9％，[2]已进入联合国所定义的“高龄化社会”[3]于此背景下，对日本老年人医疗保险特殊制度进行考察，可能会为我国因应老年人医疗保险问题打开崭新的思路。

一、日本老年人医疗保险立法考察之制度背景：老人加入率的制度间差异

1961年《国民健康保险法》修订实施标志着日本建立起覆盖全民的医疗保险体系。日本以职业或身份为依据设置了不同的医疗保险制度，主要包括针对企业稳定就业者的健康保险、针对国家公务员的国家公务员共济、针对地方公务员的地方公务员共济、针对私校教职员的私校教职员共济、针对船员的船员保险以及针对其他不能通过上述方式获得保障居民的国民健康保险。其中，除国民健康保险均主要以处于就业年龄的劳动者为保障对象，统称为“被用者保险”。被用者达到特定年龄后即丧失被用者保险的被保险人资格，其中少部分继续留在被用者保险团体内作为被抚养人获得保障，绝大多数则加人市町村国保。可见，日本老年人在不同保险团体之间的分布极不均衡：被用者保险团体中绝大部分成员为处于就业年龄、身强体壮的年轻人，仅包括小部分以被抚养人身份获得保障者；而市町村国保则接收了众多从被用者保险退出的老年人。医疗保险制度间老人加入率的重大差别构成对日本老年人医疗保险特别制度进行考察的重要制度背景。

二、日本老人医疗保险立法沿革：从《老人保健法》到《高龄者医疗确保法》

日本自20世纪70年代起即不断通过立法对老人医疗及老人医疗保险制度进行改革与创新，以期在老人医疗需求获得确保的前提下实现保障公平与负担公平。

（一）老人保健制度与退职者医疗制度：以《老人保健法》为核心的立法

1.《老人保健法》颁布的背景

20世纪70年代之前，市町村国保给付率仅为50％，老年人医疗负担沉重，这一现象引起广泛关注；与此同时，经济高速发展为解决老人医疗费用负担问题提供了雄厚的财政基础。于此条件下，日本于1973年开始实施所谓的“老人医疗无料化”。[4]老人免费医疗是免除老年人须自付的一部负担金。换言之，老年人仍需负担保费义务，但其个人负担部分则转由国家财政负担。

老人免费医疗导致老人受诊率[5]及医疗费的急速攀升。1977年，老人门诊受诊率上升到86.83％，意味着近九成的老年被保险人每月均会至医疗院所接受诊疗。[6]1973年老人医疗费同比上升了55％,1974年则同比上升30％。[7]老人医疗费的持续高涨给国民经济造成巨大压力，日本经济则因遭遇第一次石油危机走向低迷。老人免费医疗制度正像是日本福祉极盛时期最瑰丽的烟花，绽放的同时即不得不面临必将日益暗淡的前程。

2.《老人保健法》的颁布实施及其主要内容

1982年日本以《老人保健法》废止老人免费医疗并开始实施老人保健制度。老人保健制度改变了免费医疗前提下老年人医疗费主要由市町村国保与国家一般财政负担的方式，将被用者保险的保险人亦纳入该负担体系。

（1）老年人医疗一部负担金的导人与老人医疗费的共同负担

《老人保健法》导人老年人医疗一部负担制度。70岁以上或者65岁以上未满70岁卧床不起的老年人接受治疗[8]须缴纳一部负担金，目的在于提高被保险人健康保持的自觉性并倡导适当受诊，以此促进医疗资源的效率使用与老人医疗费世代间的负担公平。[9]

老人医疗费的共同负担要求被用者保险的保险人、国家及地方财政、市町村国保按照法定比例共同负担除一部负担金之外的老人医疗费。老人保健制度实施之初，保险人交付的捐出金须负担老人医疗费的70％，国家财政负担20％，都道府县及市町村财政分别负担5％。保险人所需负担的捐出金根据老人医疗费按分率以及老人加入率两项指标计算；其后，老人医疗费按分率所占权重逐渐减少并被取消，1986年则完全按照老人加入率进行计算。日本学界通常认为，将老人加入率作为计算保险人捐出金的惟一指标意味着国民健康保险与被用者保险之间实现了充分的财政调整。[10]

（2）综合的保健、康复及护理等非医疗服务的导入

针对老年人罹患生活习惯疾病的比例增大以及身体机能受损而需要长期护理的需求，老人保健制度创立了包括预防、治疗及医疗指导与康复在内的综合服务体系；此后又逐步增加了老人保健院及访问看护等护理服务内容。老人保健服务所需的费用由各保险人交付的捐出金、公费及利用者付费共同负担。

综上可见，老人保健制度系在医疗保险制度前提下对老人医疗费于保险人间的负担不均衡予以调适，故而学者通常认为《老人保健法》具有财政调整法的性格。[11]与此同时，《老人保健法》对日本长久以来医疗中心、医疗偏重的保健政策与医疗政策进行反思，推动建立了将从预防到康复等综合保健服务均涵盖在内的保健服务体系。基于上述贡献，日本学界认为《老人保健法》在日本社会保障历史中具有划时代的意义。[12]

3. 1984年退职者医疗制度的创立

为填补劳动者在退职后至成为老人保健制度的受益对象之间的保障低谷期，1984年《健康保险法》修订创设了“退职者医疗制度”。

退职者医疗制度的适用对象是市町村国保被保险人中依据被用者年金制度领取老龄（退职）年金或通算老龄（退职）年金者。具有退职者医疗被保险人身份者的保险待遇给付率显著高于市町村国保一般被保险人。市町村国保由此需要额外负担的保险支出主要由被用者保险人交付的“退职者医疗捐出金”予以支应。[13]从微观的角度观察，退职者医疗被保险人所获得的高于一般国保被保险人的医疗保障，是其于劳动年龄缴纳的相对高额的医疗保险费在其不同人生时期的转移，是其劳动所得在人生不同时期的再分配；从宏观的角度观察，退职者医疗是对通过老人保健制度进行财政调整空档期的补充，是实现对基于老人加入率差异导致老人医疗费负担不均衡进行调适的必要手段。

（二）高龄者医疗制度：以《高龄者医疗确保法》为核心的立法

1.《高龄者医疗确保法》颁布实施的背景

进入21世纪以来老人保健制度及退职者医疗制度已难以适应老年人医疗保障的需求。于此背景下，新的老年人医疗保障方案不断被提出。[14]2001年厚生劳动省高龄者医疗制度改革推进总部发表《医疗制度改革的课题与视点》，将高龄者医疗制度改革的目标表述为以下方面：（1）适当与效率的医疗服务的提供，包括符合高龄者身心特性的适当医疗服务的提供与老人医疗费上涨的适正化；（2）老人医疗费的公平负担，包括世代间的公平分担与制度间的公平分担。在保险人再编统合以都道府县单位为轴心的趋势日益明朗的背景下，废止老人保健制度及退职者医疗制度另行建立高龄者医疗制度的改革方案逐渐被接受。[15]

2.《高龄者医疗确保法》的主要内容

于2008年开始实施的《高龄者医疗确保法》将年满65岁以上的老年人分为两个群体：第一个群体为65岁以上未满75岁的前期高龄者群体；第二个群体为年满75岁的后期高龄者群体。前期高龄者通过制度间的财政调整实现医疗费的适正负担，后期高龄者则适用独立的后期高龄者医疗制度。

（1）前期高龄者财政调整制度

主要通过精细化的财政调整实现对前期高龄者医疗费用的均衡负担。各保险人以老人加人率为指标通过纳付金及交付金的双向流动实现制度间的财政调整。[16]交付金是各个保险人可获得的财政调整金，其计算公式为：（调整对象给付费[17]＋前期高龄者关联后期高龄者支援金[18]）×（1-加入者调整率[19]）；纳付金是各个保险人应当交出的财政调整金，根据保险人调整前纳付金与后期高龄者支援金总额是否超过负担调整基准而有所不同。[20]如果超过调整负担基准，则实际纳付金数额＝调整前纳付额-负担调整对象额[21]＋负担调整额[22]；如果未超过调整负担基准，则实际纳付金数额＝调整前纳付额＋负担调整额[23]。可见，前期高龄者财政调整制度通过双向财政调整方式配合以精细的调整数额计算方式，最大限度地调适了制度间基于前期高龄者加入率的差异而导致的负担不均衡的问题，并得以使保险人的运营责任显性化。

（2）后期高龄者医疗制度

后期高龄者医疗制度是独立的医疗保险制度，以都道府县范围内所有市町村参加的广域联合为保险人，在该区域内有居所的75岁以上者，或者65岁以上未满75岁但存在特定残疾状况者，均为其被保险人。[24]后期高龄者医疗费主要由高龄者自己负担、保险费、支援金及公费予以分担。后期高龄者就诊需要支付10％的一部负担金，如果后期高龄者或其亲属为高收入者，则为30％；保费收入负担“负担对象额”[25]的10％；后期高龄者支援金负担“负担对象额”的40％，由其他所有保险人向后期高龄者保险人支付；各级政府以公费负担“负担对象额”的50％。[26]预防保健服务的发展后期高龄者医疗制度还承继了老人保健制度所创设的综合性预防保健服务制度。由于长期护理保险制度的独立，高龄者医疗制度将重点置于预防保健服务，要求厚生劳动大臣制定《特定健康诊查等基本指针》，并课以保险人对40岁以上加入者进行特定健康诊查并根据诊查结果予以特定保健指导的义务。[27]

3.《高龄者医疗确保法》的意义及学界的反思

《高龄者医疗确保法》所创设的高龄者医疗制度是以高龄者医疗费用的适正负担为目标而设置的，使得高龄者世代与现役世代的负担明确化，并使高龄者医疗费用的负担公平更加显而易见。[28]然而，《高龄者医疗确保法》自发布之日起即伴随着异议。学者认为，由于后期高龄者疾病风险发生几率均较高，仅以该群体为对象所构成的保险团体内部并无风险分散机能，因而必须依存保费之外的其他财源。[29]于此前提下，被用者保险所负担的纳付金及支援金显然要高于此前的老人保健捐出金，健保组合支援金负担在2015年预计将达到保费收入的50％。[30]基于此，部分学者认为这种世代分立的保障方式将后期高龄者置于绝对的所得转移受益者的地位，加剧了世代间对立，极有可能破坏社会保障法理所依赖的社会基础。[31]与此同时，这种表面上有利于高龄者的制度在实践中却招致了高龄者的抵制。其抵制原因除包括“后期高龄者”用语所带来的不满以及心理感觉上的被抛弃外，还包括高龄者保费负担过重等实际问题。[32]故此，高龄者医疗制度于颁布实施之始即被计划进行改革与修订，其将走向何处，我们仍需拭目以待。

三、日本老年医疗保险特别制度之法理评析：基于社会连带的基本理念

（一）日本医疗保险的法理念：从生存权保障到社会连带

日本法学界在阐释社会保障的法理念时，通常以其《宪法》第25条规定的生存权为核心，认为社会保障法是以生存权为基础并规范公共生活保障给付关系的法。[33]具体到医疗保险领域，则认为国家是社会保险经营责任者，而健保组合等保险人不过是代行国家的生活保障责任，应居于国家之代行机关的地位。[34]

以生存权保障为基本理念的社会保障法理论强调国家的独占责任，实际将国民置于被动接受给付的客体地位，尤其在解释主要由被保险人缴纳之保费作为财源的社会保险法律关系时则难免力不从心。基于此，日本部分学者在检讨社会保障中的国家独占责任的同时，将社会连带理念引入社会保障法之研究领域。该部分学者认为，现代社会保障法的目标主要通过社会成员之间的相扶共济予以实现，应当承认其强烈的团体抚养性格，故而，社会保障责任并非必然由国家独占，国民及相关团体均可能成为社会保障责任的承担者。[35]日本社会保障制度审议会在1950年发布的《社会保障制度相关劝告》中即提出，国家虽然负有社会保障之责任，但国民亦应当基于社会连带之精神量能承担维持制度运行的必要的社会义务；1995年该审议会在《社会保障体制再构筑劝告》中更是明确提出，社会保障本质即为一种“人人为我、我为人人”的制度，社会连带应成为21世纪社会保障法的基本理念。[36]

（二）日本老年人医疗保险立法之法理解析：以社会连带理念为依据

依据社会连带的基本理念，从《老人福祉法》确立的老人免费医疗到《老人保健法》及《高龄者医疗确保法》所确立的制度间财政调整，体现了从保险团体内部的成员连带过渡到全体社会成员共同连带的历程。基于此，我们审视日本各个时期的老人医疗保险立法，可以发现其至少具有以下特点：

1．日本老人医疗保险的负担公平以给付公平为前提

1973年老年人免费医疗实施前，市町村国保与被用者保险之间的给付水平存在较大差异。老人免费医疗实际上将市町村国保中老年人因给付率较低而须自己负担的医疗费用转由国家财政予以负担，从最终效果上达到了与具有被用者保险被抚养人身份的老年人基本相当的保障水平。1982年老人保健制度实施后，老年人则统一按照老人保健制度的规定执行，确保所有老年人不论通过何种保险获得保障均能够获得同等水平的保险给付。1984年的退职者医疗制度着眼于劳动者于退职后至加人老年保健制度之间的保障低谷期，目的在于弥合劳动者于退职前后可能遭遇的保障水平的落差。2008年开始实施的高龄者医疗制度则系以医疗保险制度间给付水平的统一为背景。[37]

老人医疗费的负担公平以给付公平为前提是由保险技术的特性所决定的。医疗保障采用保险形式的目的即在于其中保险原则的运用，亦即保险给付支出应主要由保费收人予以因应。基于此，保险给付水平决定保费负担情况，此即为以支定收的财务模式。如果制度间老人医疗保险给付率差距较大，那么不同制度间老人医疗费的负担公平即失去了评价的意义，也就难以实施更进一步的财政调整。

2．日本老人医疗费的均衡负担主要通过制度间的连带予以实现

日本老人医疗费负担均衡问题的解决充分体现了社会连带的基本理念。无论是老人保健制度、前期高龄者财政调整还是后期高龄者医疗制度，其思路均是通过世代间的财富转移实现年轻世代对老年世代医疗费的分担。

依照社会连带的基本理念，居于连带关系中的成员需要为团体内其他成员的社会风险承担责任，因此社会连带团体应当以关系当事人对团体抚养的接受与认同为正当性之基础。换言之，社会连带应当发生于成员之间存在身份认同的保险团体内部，通常情况下不会与团体之外者发生连带关系
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