很多国家尤其是发达国家的医疗保障制度经历了近百年的发展和完善，已经日渐成熟。梳理各国尤其是发达国家农村医疗保障体系的制度设计和实施现状，总结其发展演变的历程和所呈现的主要特点，不难发现医疗保障权在国外农村社会实践中的基本脉络。

一、农民最后纳入基本医疗保障且经历立法逐步完善的过程

(一)国外医疗保障权确立与完善中先工后农的发展脉络

尽管各国基于发展程度的不同而在医疗保障水平、保障层次上存在一定的差异，且医疗保障体系完善程度也不一，但对国民实行普遍的医疗保障已经成为各国立法和实践追求的基本原则。同时，各国医疗保障制度是逐步推行与完善的，很多国家尤其是发达国家的涉农医疗保障制度大多是最后才被纳入整个基本医疗保障体系之中的，其建立与完善及保障程度的不断提高与各国工业化、城市化的进程紧密相关，[1]并总是落后城镇社会保障数十年。而从医疗保障覆盖的范围来看，其脉络存在逐渐由产业工人扩展到其他雇员，延伸至他们的家属，最后惠及包括农民在内的全体国民，医疗保障逐渐从选择性向普遍性发展。

世界上许多国家尽管也存在城市与乡村、农业生产者和非农业生产者的差别，但是大多数国家并不存在我国目前特有的城乡二元结构下城市与农村在诸多方面的鲜明差异。由此，不仅许多国家尤其是发达国家和相关地区的农村与我国意义上的农村在形式和实质上存在较大差异，而且各国实践中的农业生产者与我国社会结构中的农民也相当不同，相对而言，国外的农业工人与我国的农民颇有相似之处。事实上，不少国家因为实行土地私有制，农业生产者或农场主较之城市人口更富有，医疗方面的经济承受能力更强。但为研究和论述关联性的需要，除特别说明外，笔者是将各国涵盖农村和农民的医疗保障制度一体纳入整个研究的视野。通过研究各国涉及农业生产者和农业工人的各种医疗保障制度，梳理其制度发展的脉络、评估其绩效，总结其经验和教训，以为我国新型农村合作医疗制度提供可资借鉴的内容。另外，考虑到医疗保障问题作为社会保障制度的一种制度设计，其与其他相关制度是相互关联与互动的，因此，在研究该问题时，不可避免地需将相关制度纳入论述的范畴，以避免主观、片面或孤立地看待这个问题，防止出现“一叶障目，不见泰山”的为研究某一问题而割裂其与各种制度之间的关联与互动。

1.欧美发达国家农民医疗保障权的发展历程

尽管目前许多发达国家已经宣布进入“从摇篮到坟墓”、“从人间到天堂”的福利国家行列，但其福利制度的建立并不是一蹴而就的。医疗保障制度的建立也不例外。尽管1601年英国颁布的《济贫法》是“有史以来政府正式对社会医疗保障进行的制度安排”，并“理所当然地成为了现代医疗保障的最早的制度法规”，[2]但是早期的医疗保障主要是对特定贫困人群提供一种救济或救助方式(主要是对患病、伤残、死亡人员的基本生活救济和有限的医疗服务)，没有作为一个独立的制度进行设计且并不完备，保障的人群较少、保障的水平也极为有限。1883年德国颁布世界上第一个医疗保障法律——《疾病保险法》，引发很多国家纷纷效仿并通过颁布法律来构建本国的医疗保险制度，但直至“二战”结束，各国的医疗保障制度大多局限于城市的产业工人及其家属，且保障的内容主要涉及某些行业和某些特殊的工种。这种状况一直延续到“二战”结束。

将医疗保险作为“保证社会和谐的基石”[3]的德国，是世界历史上第一个在工业化完成以前就率先建立起全民医疗保障制度的西方发达国家，但其对农民的医疗保障并不是从一开始就惠及的。1883年颁布的《疾病保险法》规定，除了农业工人以外，所有从事工业经济活动的工人一律实行强制性疾病社会保险，以缓冲工业革命给社会带来的巨大影响；1884年颁布《工伤保险法》、1889年颁布《老年、残疾和死亡保险法》、1911年将相关法律整合为《帝国保险法》，同时颁布《职员保险法》，将医疗保险有限度地扩大到农村居民；直到1972年颁布《自我雇佣农场主法定医疗保险法》，才将德国自雇农场主及其配偶、退休农场主首次纳入法定医疗保险中。[4]至此，德国建立了标准统一、惠及城乡全体民众，形成以法定强制保险为主，私人自愿保险为辅，农民免费参加的医疗保障制度。在英国，受《贝弗利奇报告》的影响，从1945年到1948年艾德礼政府相继颁行了《家庭津贴法》、《国民保险法》、《国民保健法》、《国民救济法》、《国民卫生服务法》等一系列有关社会保障的法规，强调无论是劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大小，都可以同样得到免费的全方位的医疗服务，从而为全体国民(包括农业生产者)建立起比较完整的医疗保障服务体系。法国于1898年制定《工伤保险法》，规定雇主要对因工作致伤致残的雇员提供补偿；1928年制定《疾病与生育保险法》，1932年制定《家庭津贴法》；1945年10月公布《有关社会保障组织总统令》，统一了战前社会保障的所有立法并向完善统一的社会保障体系进军，但直到1960年，医疗保险才覆盖到农业从业人员。[5]此后，法国政府根据新情况不断对医疗保障制度进行修改、补充和完善，2000年1月进一步实行了“全民医疗保险制”，使占人口1/10的“贫民”普遍受惠，实现了治病权利的平等。[6]

2.亚洲国家农民医疗保障权的确立与完善历程

从经济与社会发展的成就来说，亚洲国家的崛起较晚，且长期处于殖民压迫和奴役之下。“二战”后，第三世界国家兴起，诸多新独立的国家在摆脱殖民统治的同时积极借鉴欧美国家医疗保障制度的经验和教训，探索适应本国实际的农村医疗保障制度，其医疗保障的建立相对较晚，但发展速度较快。如在日本，其医疗保险制度始于20世纪初。1922年通过第一部医疗保险立法——《健康保险法》，该法覆盖10人以上雇员的私营企业，1934年修订时将覆盖的范围扩展到5人以上雇员的私营企业。[7]1933年制定了《农民健康保险计划》，并于1938年制定了面向农村居民为主的《国民健康保险法》，标志着农民医疗保障权得到立法确认，但因采取自愿原则而未能普及。直到20世纪中叶因农业现代化进程加快，农村人口骤降，农业人口的医疗保障问题凸显，于是，日本政府在1957年制定了《国民健康保险全国普及4年计划》，同时于1958年修改并于1961年实施《国民健

康保险法》，明确对农业医疗保险列为地方政府的义务职责，强制将医疗保险覆盖包括农民在内的所有国民，实现“国民皆保险”。[8]在韩国，1963年颁布了第一部《医疗保险法》，国家医疗保障计划开始实施，但由于当时国家经济较困难，只能实行自愿性医疗保险，参保人数不多。20世纪70年代后期起，由于经济快速发展，韩国开始实行强制性保险，其相关医疗保险根据投保人职业的不同而区分各种医疗保险类型，且建立的时间也不同：如1977年着手建立社会医疗保险制度，首先是在500人以上的大企业进行，并为低收入者建立了医疗救助制度；1979年开始建立政府公务员和私立学校教职员医疗保险制度，并将单位医疗保险扩展到30人以上的企业；以农民为主要对象的医疗保险于1981年开始试点。基于试点期间政府只支持有关的行政费用以致农民投保积极性不高的问题，政府将投保费改由政府负担50%，农民个人负担50%，逐步调动广大农民的投保积极性，医疗保险在农村逐步得到普及与实施。1988年建立地域医疗保险，为农村个体劳动者及家属提供保障并将单位医疗保险扩展到5人以上企业从而将这种强制性医疗保险扩大到全国才使得全国共有840万农村人口参加了这种类型的医疗保险。[9]

3.其他发展中国家农民医疗保障权的确立和完善历程

在墨西哥，1944年成立“全国社会保险协会”，该协会最初只为城市企业工人提供医疗保险服务。1954年扩大到农业工人，1973年已覆盖农业工人及其家属1100万人，占该协会人数的29%。目前，该协会覆盖人数4600万，同时还存在主要针对城市和偏僻地区贫困居民尤其为农民的免费医疗救济，覆盖人群约1400万。[10]

在智利，早在1924年就已经建立起包括疾病补助和健康津贴在内的医疗保险制度，但当时的医疗保障仅限于蓝领工人、领薪的雇员及公共部门的职员等。1981年法律规定，雇员可用其薪水收入的7%参加国家健康保障基金或私人医疗保险提供的服务，20世纪90年代开始进行国家健康保障制度重建，逐步建立起面向城乡各阶层的疾病保障制度。[11]

在巴西，1976年政府制定了包括医疗保险在内的、面向城乡居民的基本医疗免费制度，该制度规定，工商业雇员、包括农民在内的个体劳动者以及其他一切从事雇佣工作的人员都必须参加由政府举办的社会医疗保险，从而实现了惠及农民的全民医疗保险制度。这对于维护国民尤其弱势群体的健康、消除社会不平等、化解社会矛盾等方面起到了较好的效果。除实行全民统一的医疗保险制度外，巴西政府还在1994年专门设立了针对农村居民的“家庭健康计划”，以更好地关注农民的初级卫生保健。

(二)国外医疗保障权先工后农发展脉络的原因分析

从各国医疗保障发展的演变历程来看，在制度建立的初期，大多数国家都是先将医疗保障面向产业工人、公务员等城市劳动者，农民则被排除在外，只是“当社会结构在工业化、城市化的基础上走向城乡一体化，城市已经能够通过自身的积累来反哺农业而实现农业经营的规模化与机械化以后才有农村社会保障制度的出台与社会保障城乡一体化”，[12]乃至现今，“发展中国家实施的范围仍比较狭小，大多数国家受保对象仍主要是就业人员，广大非从业人口、自营者和农民被置于保险之外……”[13]及至上世纪中叶，各国尤其是欧美诸国为解决工业化带来的社会风险和社会矛盾，在《贝弗利奇报告》的影响下，才逐步将医疗保障服务覆盖农村，将农民纳入整个基本医疗保障体系，从而实现城乡社会保障的平等化、一体化。笔者认为这种发展脉络有其原因与必然：首先，很多国家尤其是发达资本主义国家实行土地私有制，农场主是土地的所有者，虽然具有农民身份但却不是传统意义上的农民，其大量雇佣农业工人从事农业生产而具有较强的经济实力，即便没有普遍医疗保障制度，该群体也能维持较好的保障水平。其次，随着工业革命的发展，农业机械化和农业劳动生产率不断提高，地主只需要雇佣少数农业工人就能较好地完成农业生产，土地已不足以成为农业工人维持生计的保障，农业工人急剧减少，加之农业工人区别于传统意义上的农民或佃农而具有更多的工人色彩，其身份较模糊且人数较少，不足以形成一支强大的对抗力量，也就很难单独成为医疗保障的重点关注对象。再次，经历类似英国的“圈地运动”，丧失土地的农民已随着社会的发展转变为完全依赖机器生产和工业化来养家糊口的产业工人，并成为发达国家最主要也是人数最多的社会阶级——工人阶级。工人力量的强大却缺乏基本的生产资料，迫使其不断与资本家进行抗争，以便获得生存和发展的空间。最后，工业社会的发展促成了更大范围的市场的形成，“如果缺少完备的社会保障体系，特别是产业工人的社会保险出现纰漏，要构建任何一种市场经济体制几乎是不可能的，并且不可能成为工业社会的一名合格成员”。[14]工业资产阶级要长久地保有并享受市场经济发展的成果，必然要通过构建社会安全网络来让渡一部分权利，以维护其统治。这使得工人的医疗保障问题更易获得统治者和社会各界的关注，从而使得工人的医疗保障权较之农民的医疗保障权的确立要早。

二、多层次立法确立并推进农民医疗保障权的制度建设

(一)国际范围内就医疗保障权达成的共识

基于对医疗保障的基础性地位及其重要性的共识，促成了相关的国际公约对医疗保障权的认可或确认，如1946年《世界卫生组织宪章》中宣布：“享有可能获得的最高标准的健康是每个人的基本权利之一，不因种族、宗教、政治信仰、经济及社会条件而有区别。”通过将健康权上升到基本人权的层面来强调对其保护的重要性，从而使医疗保障权落到实处。1948年《世界人权宣言》第25条第1款规定：“人人有权享受其本人及其家属康乐所需之生活程度，举凡衣、食、住、医药及必要之社会服务均包括在内；且于失业、患病、残废、寡居、衰老或因不可抗力之事故致有他种丧失生活能力之情形时，有权享受保障。”[15]而《经济、社会、文化权利国际盟约》第12条则规定：“一、本盟约缔约国确认人人有权享受可能达到之最高标准之身体与精神健康。二、本盟约缔约国为求充分实现此种权利所采取之步骤，应包括为达成下列目的所必要之措施：(a)设法减低死产率及婴儿死亡率，并促进儿童之健康发育；(b)改良环境及工业卫生之所有方面；(c)预防、治疗及扑灭各种传染病、风土病、职业病及其他疾病；(d)创造环境，确保人人患病时均能享受医药服务于医药护理。”此外，联合国还采取了其他一些条约来确保作为人权的医疗保障权和相关医疗卫生问题，如1969年1月开始实施的《消除一切形式的种族歧视的国际公约》(International Convention on the Elimination of All Forms of Racial Discrimination)第5(e)(IV)、1981年9月开始实施的《消除对妇女一切形式歧视公约》(Convention on the Elimination of all Forms of Discrimination against Women)第11条尤其是第14条对农村妇女的规定，1990年9月开始实施的《儿童权利公约》(Convention on the Rights of the Child)第23～26条，等等。尽管这些公约不能直接转为缔约国的法律，但国际范围内就健康权和医疗保障权所达成的广泛认识，在很大程度上推动了各国立法的进程。

(二)通过宪法在整体上明确公民的医疗保障权和政府的责任

为确保公民医疗保障权得到充分重视和具体落实，很多国家通过宪法的规定来明确公民的健康权、社会保障权或医疗保障权，并且强调政府在其中的责任，而且规定这种权利是普遍的而不是局限于特殊群体。如《意大利共和国宪法》第32条第1款规定：“共和国保障作为个人基本权利和社会利益的健康权，并保障贫穷者获得免费医疗”。《俄罗斯联邦宪法》第二章“人和公民的权利和自由”第41条规定“人人享有健康保护权和医疗帮助权”。《葡萄牙共和国宪法》第二节“社会方面的权利和义务”第63条规定：“所有人均享有社会保障……社会保障体系将保护患病、老年与残疾公民、孀居者与孤儿，以及失业者与所有其他缺乏或丧失生活手段或劳动能力的人。”《日本宪法》第25条规定：“一切国民都享有维持最低限度的健康的与有文化的生活权利。国家必须在生活的一切方面努力提高和增进社会福利、社会保障以及公共卫生。”[16]在印度，其1949年宪法就明确规定“所有国民都享受免费医疗”，而现行宪法第41条明确规定：“工作权、受教育权和一定条件的享有公共补助的权利——国家应在经济能力与经济发展之限度内，制定有效规定确保工作权、受教育权及在失业、年老、疾病、残疾及其他过分困难情形下享受公共补助之权利。”第47条规定：“国家有责任提高营养水平、生活水平、改善公共卫生——国家应将人民营养水平与生活水平之提高，以及公共卫生之改进，视为首要职责之一，国家尤应努力推动禁止酒精饮料与有损健康的麻醉药品之非医用消费。”在巴西，宪法第30条第7项规定：“通过共和国和州间技术和资金上的合作，为全体居民提供医疗服务是政府不可推卸的责任。”同时，在宪法第八编“社会秩序”的第二章“社会保障”用专节(第二节“健康权”第196～200条)来予以规定，其中第196条明确规定：“健康权是所有国民的权利，也是政府的责任，它应通过各种社会和经济政策减少疾病和其他伤害的风险、通过普遍和平等的增进、保护和恢复健康的服务，以确保国民的健康权得以落实。”

(三)颁行各种法律以夯实农民的医疗保障权

宪法对公民医疗保障权的昭示，毫无疑问具有极为重要的价值，但医疗保障体系的建立和健全显然不是靠宪法的昭示就能完成和实现的，何况，不论是国家之间还是国家内部，并未对医疗保障权所涉及的种类和数量形成一致意见，因而有必要借助各种具体的法律法规来厘定政府所应该确保医疗保障权得到实现的范围，并对公民的医疗保障权予以规范化、系统化和具体化，使医疗保障权最终落到实处。各国在宪法中确认包括农民在内的公民医疗保障权和政府职责的同时，通过颁行一系列法律来夯实这一权利，明确政府、社会和个人应该承担的责任，有效地保障了医疗保障权在各国的有效贯彻。

基于国际范围内对医疗保障权的共识并顺应这种发展，通过宪法和基本法律等来构筑医疗保障法律体系，明确包括农民在内的公民的医疗保障权及其实现，一方面体现了国家对公民最基本的生存权和发展权的尊重和维护，使公民的生活健康且有尊严，另一方面利于建立起国民对国家和政府的信赖和认可，有效缓解社会矛盾和减少社会冲突或反社会的行为的发生。事实上，只有通过立法确认的医疗保障系统才是最为稳固与持续的，也只有“将医疗保障通过法律变为公民的基本权利，确立为国家的责任和义务，才能真正地保障社会成员的生存、发展和人格尊严”。[17]

三、涉农医疗资源来源多元但国家发挥着主导作用

尽管全民医疗保障的思想源于早期的医疗救助和慈善救济等，并且现实中还存在大量的慈善组织等以弥补政府在医疗保障方面的不足，但身处工业社会中的人们，个人单薄的力量显然无力应对易致身体伤害的各种复杂的灾害与风险，而人们成立政府及其对政府职能的定位，使政府理所当然地成为提供基本医疗保障的主体，这正如学者所指出的，在现代社会，如果没有由国家主导组织实施的医疗保障，而只凭借个人力量或社会自发的慈善事业，不可能有效抵御现代社会的疾患风险。

(一)医疗保障资金来源多元，政府提供的资金起着关键作用

由于医疗费用开支巨大，医疗保障所需经费既不是一些慈善机构所能承受，国家也因其职能的多样化而不可能倾其所有以维持国民的医疗保障，这使得医疗保障资金来源的多元化、多渠道成为必然，其中既有个人和企业缴纳的保险费，也有政府(包括中央和地方政府)的补助，还有通过发行彩票乃至社会捐助的方式筹集的资金，但由于国家的特殊地位，其在医疗保障尤其在基本医疗保障的资金方面起着关键作用。当然，由于各国保障模式不一而农村的医疗保障方面呈现不同的格局。

第一，在建立相对独立的农村医疗保障制度的国家中，通常强调农民个人应当承担一定的比例的保险费，而政府作为最后的保证承担了较大的责任。如在德国，1996年，联邦为农民医疗保险提供的援助金额为20.5亿马克，联邦为农民提供的事故保险津贴为4.14亿马克，欧盟提供的事故保险津贴为2.07亿马克；1997年联邦为农民提供的护理保险津贴为4500万马克。[18]从总的方面来说，德国在承担农民养老、医护、事故等社会保险方面的费用达到36亿欧元。[19]在法国，根据《社会保障法》，社会医疗保险费是通过政府强制性征收再从国家预算中支出的，农民缴纳的社会保障税占其收入的2%，国家提供较多的财政补贴。[20]在日本，其国民医疗保险资金来自税收、受保人缴费和政府补贴。在政府提供的补贴中，农民和自营业者的国民健康保险的补贴比例为32%～52%，具体比例视市町村的财政情况而定。其中，1965年国库负担的总额为1446亿日元，而与医疗费有关的补助费为1339亿日元，占92.6%;1975年国库负担费上升到10799亿日元，医疗费等有关补助费也提高到10218亿日元，占94.6%。[21]而对于以70岁以上的老人为对象而设立的老人保健医疗，只要被保者符合国家有关规定，则个人不缴纳任何费用，所需经费分别由保健医疗机构、中央、都道府县、市町村按比例分担，其比例是70:20：5：5。[22]在韩国，其农村医疗保险经费筹集结构是农民家庭支付50%，政府支付50%。[23]在马来西亚，医疗保健经费的76%由政府税收负担，24%通过病人付费等渠道筹集。[24]

第二，在将农村医疗保障纳入全国统一的医疗保障制度的国家中，所需资金绝大部分来自国家，个人基本上不缴纳保险费或缴纳得很少。在英国，根据《国民健康保健法》的规定，除了个别规定的收费项目外，其他所有的健康服务项目都是免费的，如根据1976年统计资料显示，英国国民健康服务基金88%来自国库，8%来自国民保险的保险费，3.5%由受益者负担，其他占0.5%。[25]在瑞典，有近90%的卫生保健服务由公立医院和其他公立卫生设施提供，卫生保健费用的2/3来自地方税收，1/3来自中央政府。[26]澳大利亚的医疗卫生体制主要通过公共部门进行筹资，2000年71.2%的卫生系统资金来源于公共部门。联邦政府主要通过普通税收，辅以全民健康保险税，其中全民健康保险税约占联邦卫生总支出的20%和卫生总费用的8%。2001年的卫生经费中，46%来源于联邦政府，23%来自州和地方政府，31%来自其他非政府部门。[27]在俄罗斯农村地区，前苏联模式下的卫生服务体系大部分得以保留，大部分农民仍可获得免费的基本医疗服务，自费就医的比例并不大。坦桑尼亚的大部分医疗服务都是公费医疗，政府为农民建立了一系列医疗中心、诊疗所、产妇儿童卫生诊所，患病和负伤的农民可以在农民医疗中心、诊疗所免费就医，农民负伤和患病医疗费由当地社区承担。[28]

政府一旦介入医疗保障服务并将其作为其职责的一部分，同时以强大的财政支撑医疗保障制度的稳健运行，便使政府在医疗保障的运行中很快居于主导地位，并区别于宗教团体、民间慈善机构所提供的医疗救助。政府在医疗保障方面的支持力度反映出国家在医疗保障中的地位和作用已经成为政府的职责与义务之所在，这正如日本前厚生劳动大臣丹羽雄哉所指出的，“在老龄化发展的今天，维持雄踞世界第一的高质量的‘全民皆保险’制度，建设让国民放心的福利国家，是日本政府的责任”。[29]

(二)立足医疗保障的有序运行，政府通过一系列措施实现对其有效监管

国家的主导作用不仅体现为在财政上予以大力扶植，而且表现为通过实施一系列措施来加强对医疗保障的监管，确保医疗保障制度的有序运行。

第一，成立专门的机构负责医疗保障的运作与监管。由于疾病救治具有很强的技术性，这使得医疗机构和医务人员较之患者拥有更多的信息，处于优势地位，不可避免地易出现医疗机构和医务人员基于自身利益的考虑而限制正常医疗消费或鼓励过度医疗，损害患者利益并增加国家医疗负担。加强监管、减少医疗救治过程中的信息不对称问题势在必行。政府通过直接参与医疗保险的计划、实施及组织管理，或委托民间组织执行国家的医疗保险政策，以体现和实现政府的意志，这一点在那些建立了相对独立的农村医疗保障制度的国家体现的尤为明显。这些机构主要负责规则的制定、标准的确定、保费的收缴和支付、医疗救助、健康服务等。

第二，政府加强对医疗服务机构的监督，引导医疗机构提供优质、高效的医疗服务并朝着规范、有序的方向发展。首先，加强对医疗机构服务收费标准的管理，对医院采取的医疗方案或医生开具的处方单进行专门检查以限制非必要的医疗化验和检查，同时建立相应的惩罚措施以制裁乱收费、乱开处方、滥治疗的行为。

第三，设立专门的公共事业机构、社会团体，具体经办有关保险业务。如德国为农民建立了专门的疾病保险金库，该机构不仅要在确定保险费标准、确定待遇条件、待遇标准、发放年金或者其他补贴等方面行使管理职能，而且要为被保险人提供指导、说明和咨询。对于农民来说，他们只能在农业疾病保险金库参加疾病保险，而不能像一般疾病保险的受保险人那样可以自由选择保险机构。[30]而在日本，其国民健康保险包括市町村的国民健康保险组织和行业行会的国民健康保险组织，前者以农民以及家庭主妇、自由职业者为主，归属于各个地方和基层的行政组织，后者以医生、律师、美容师等为主，根据不同行业构成全国性行业保险组织。

(三)积极引导并充分发挥民间组织对政府作用不足的补充

医疗市场存在其自身无法克服的缺陷，需要强调政府在医疗保障中的作用，但“政府也不是天使”，政府监管与调控行为对市场缺陷的弥补并不是无缝对接而是同样存在诸多缺陷与不足，同时因政府承担有较多的公共职责，这都决定了国家不能也不可能包办国民的医疗保障问题。为减轻医疗财政支出，同时从繁冗的具体医疗事务中解脱出来而专司一些重要的监管工作，很多国家加强与民间组织的合作，积极引导以充分发挥其在医疗保障中作用。首先，为弥补政府公共医疗服务提供的不足，政府通过各种措施引导民间志愿者积极参与相关医疗服务活动，如在澳大利亚，一方面，农村卫生领域的社会中介组织在政府的支持下，开展医疗机构论证、人员资质认定、行业质量监管、民众怨气舒缓等方面的工作，在形成和发展“混合型”的农村卫生体制中发挥了重要作用。[31]另一方面，对专业人员不足的部分地区，政府鼓励和支持其他社会人员参与公共卫生干预工作，如在南澳大利亚州的农村地区，因仅有2个专业人员负责覆盖75万平方公里范围内5.4万人的药物滥用和酗酒的预防控制工作，当地政府便动员有关的志愿者参与服务，使其成为当地农民接受精神和心理服务的第一接触点。[32]其次，政府充分发挥民间组织在医疗保障中的作用，在协助政府解决医疗保障等问题上已经成为一支不可忽视的力量。如在德国，约有1270个疾病保险基金会，所有这些保险都是由“第三部门”依法实施，决策机构由雇主和雇员各占50%组成，实行劳资双方共同参与管理，政府只负责监督。[33]在日本，基于农协的民间性和广覆盖性，其为农民医疗互助保险组合的发展起到了至关重要的作用。[34]在韩国，在政府的鼓励下，成立了许多在组织上、行政上和资金上都相对独立的医疗保险计划的保险社团，而对医疗保险范围内的医疗、药品、住院结算、支付等手续以及资料收集、行政管理、监督、协调等均由“韩国医疗保险公司”(KMIC)和“韩国联邦医疗保险公司”(FKMIC)承办和处理，并由其检查、审核有关票据、账目是否属实，是否合理等。对工作中可能发生的纠纷、争执，还可视情况需要邀请有关部门或专家组成仲裁机构予以审核并作出相应的仲裁和处理。[35]“各种民间力量受到政府的高度重视，并在社会保障领域尤其是医疗保险、社会服务等方面发挥着十分重要的作用，从而对提高官方系统的效率和满足国民多方面的社会性保障需求起到了良好的补充作用”，[36]已成为协助政府解决医疗保障等问题一支不可忽视的力量。

当然，强调积极引导民间组织参与医疗保障问题的解决并不是要推卸国家的责任或让其取代国家在医疗保障中的作用，而是强调借助各种力量来弥补国家的不足以更好地满足国民对医疗服务的需要。事实上，“非政府组织广泛参与医疗保障，可以填补政府从福利领域后撤所遗留下的真空，抵制市场力量的过分膨胀，达到整合福利服务，促进福利的供给效率，迅速满足福利需求的变化，以及强化民主参与等功能”，由此，政府不再是医疗保障的唯一提供者，而是由政府、企业、非政府组织、家庭等来共同承担，也使得民间组织存在较大的生存与发展空间。

四、相关辅助制度的构建和人文环境的营造

医疗保障作为社会保障的重要部分，本身并不是一个孤立的系统，而是与其他系统相辅相成、相互促进的，其与其他制度共同构筑现代社会稳健发展的基石。医疗保障制度的发展与有效实施离不开相关辅助制度的构建和基本的人文环境因素，农村医疗保障体系也不例外。

(一)相关辅助制度的构建

第一，加强农村基础设施建设，积极改善农村医疗条件，消除城乡医疗资源的差距。针对优质医疗资源相对集中于城市和经济较为发达的地区，而农村的公共交通设施、运动设施、通信设施等公共资源相对匮乏，医疗设备和专业医务人员等医疗资源相对落后的现实，许多国家采取措施予以改变这种不利现状。首先，大力加强农村基础设施建设，提升农村的公共资源。如包括美国、德国、法国、日本、韩国等在内的诸多国家纷纷在农村公共交通、宽带网络、供水及污水处理等方面进行扶植，或为疾病救治提供保障，或为防范污染造成疾患尤其公共卫生事件的发生。[37]其次，大力发展医疗信息化建设，充分利用现代网络和通信技术进行城市与农村医院的沟通、医生与患者的沟通，实现城乡医疗资源的合理优化配置。如在日本，为消除地区之间医疗设施及水平存在的较大差距，由厚生省和一些医疗机构及信息技术公司共同成立了有关研究机构，加强医疗信息化建设，大力发展远程医疗，以尽可能解决偏远农村地区医疗设施和专业医疗服务人员不足、地区间医疗水平及设施不平衡和超老年患者的就医问题。[38]再次，在农村人口比较集中的地方有重点的设置医疗机构以拓展医疗服务范围。如在澳大利亚，针对全国人口逐步向东南沿海大城市集中而农村地区普遍地广人稀的实际，政府着力调整农村医疗机构的布局，在人口较为集中的集镇设立区域性和综合性的医疗中心，在较为偏僻的地方设立小型医疗机构或护理中心，偏远地区则依靠皇家飞行医生、初级卫生保健站和当地社区等多种途径提供基本医疗卫生服务。[39]

第二，大力培养农村医疗人员，提高医生的待遇并积极引导优秀人才服务农村。在过去30年中，有大量研究证据表明以病人为中心的重要意义不仅在于减轻病人的焦虑，还在于能提高卫生保健提供者对工作的满意度。[40]为留住农村医务人员并防止人才流失、避免医疗资源过于向城市集中，各国加大对农村的医疗投入，订单式培养农村医生，积极引导优秀医护人员到农村工作。

第三，公民权利意识的不断增长、政治权利的宪法确认及民主制度的广泛实施促成城乡之间、地区之间医疗保障水平差距的不断缩小。自工业革命以来，人们的物质与生活水平伴随经济的发展与社会的进步得到不断提升，市民社会得以确立，随之而来的是公民的权利意识不断高涨，正如联合国发展总署(UNDP)前执行长马克·布朗所指出的，“要不断减少贫穷需要公平的经济增长，但是也需要穷人拥有政治权利。而若要以一种与人类发展相适应的方式来达成这一目标，就应该在社会的各个层次建立强固且深化的民主治理”。[41]经过一系列斗争，公民的诸多政治权利在各国宪法中相继确立，民主制度逐步在各国得以实施。“社会政策的决定因素建立在阶级之间以及其他追求利益集团之间的权力关系基础之上，而不是建立在意识形态和大众偏好的幻境之中”，[42]事实上，社会政策的制定和完善离不开民主，而民主不是简单的多数决，更不是“多数人的暴政”，而是建立在不损害少数人根本利益前提下的多数人统治。在中产阶级人数不断增多的情况下穷人毫无疑问成为了少数人，而穷人的根本利益则涵括了生命权、健康权、生存权与发展权等基本人权，对这些权利的维护成为民主制度的重要内容。尽管诸多发达国家并没有城乡二元化的问题、农业人口相对较少，但农业工人、涉农产业人口的力量却不可小觑。由此，针对各国国内医疗保障设施和保障水平在地区之间、城市与农村之间存在的差距，不论是基于维护社会的稳定还是为了争取选民支持以扩大其影响力，各政党及其候选人都热衷于在选前造势并在当选后积极推动医疗改革，以缩小医疗保障方面的差距，落实居民的医疗保障权。

(二)基本人文环境的营造

第一，文化认同与价值认同对医疗保障权的确立产生了巨大影响，而各民族之间的差距又产生了制度设计上的差异。源自一个民族在历史传统、文化观念上的认同促成了一些国家在医疗保障制度上的建立与健全，而在特定时期基于诸如民族统一、民族凝聚力等在一定程度上起着加速器或润滑剂的作用。正如学者马林诺夫斯基所指出的，“一切习惯、物质对象、思维和信仰都对这个民族的文明进程起着关键作用”，文化就是“一种制度化”，[43]从这个角度来分析，一些具有悠久历史和文化思想的民族，其公民受特定文化的影响，容易就某些问题形成认同，而自其进入工业化社会后较为明显地影响到诸如医疗保障制度的构建与完善。如与英、法等其他工业国家不同的是，德国首先建立的不是养老、退休以及失业等保障制度，而是医疗保障制度。德国成为世界历史上第一个在工业化完成前就率先建立起全民医疗保障制度的西方发达国家，有其必然。其中既有德国历史文化传统独特的文化现象而使其可以率先建立医疗保障制度，同时也因为在工业化进程中，医疗保障不仅对于农民而且对于产业工人尤其是那些艰苦行业、危险行业的产业工人来说更是迫切需要。[44]相反，美国的医疗保障制度有别于世界上大多数工业化国家，其弱化医疗保障中的政府责任和社会的统一性，而以复杂多样的自由市场型为其主要特征，强调个人的责任和社会的多样性。尽管这种做法遭到国内多方面的责难和国际上的批评，但其医疗保障制度的形成同样有其深
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