一、我国基本医疗保险经办机构的定位、职能及产生的问题

目前，我国基本医疗保险经办机构是一个以原城镇职工基本医疗保险管理模式为基础，以街道和社区劳动保障的工作平台为依托，由城镇职工和居民基本医疗保险经办机构、农村合作医疗经办机构、城乡医疗救助经办机构和工会经办机构共同组成的组织实体。[1]这些机构分别隶属于人力资源和社会保障部、卫生部、民政部和工会。尽管它们在一定程度上已经向公共服务机构转型，但仍然秉承了原主管公费医疗的行政事业单位的特征，因而仍旧是按照事业单位编制的基层行政主体的执行机构。其普遍存在着经办人员不足、专业化能力不够、工作作风行政化以及信息技术等硬件设施不完善的问题。

在具体职能上，根据我国《社会保险法》第74条以及2007年劳动和社会保障部《关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见》的通知，我国基本医疗保险经办机构的主要职能包括为符合参保条件的居民办理参保登记和缴费；统一采集和收录参保人员的基本信息，制作并发放医疗保险证卡、专用医疗手册等相关证件；与定点零售药店签订服务协议，就医疗服务范围、服务质量、结算办法、考核办法、考核指标和奖惩措施等内容作出规定，同时还要根据协议，对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查协议履行情况的评估；对基本医疗保险基金进行管理；负责与医疗机构和门诊以报销的方式直接进行费用结算。这些规定一方面要求基本医疗保险经办机构以信息采集、证卡发放和费用报销等传统行政事业单位的职能为主，另一方面也要求其承担起购买医疗服务和药品的职责。但是在基本医疗保险经办机构与参保人关系不明确且强调其付费者的分配职能的情况下，很难将其定位为合格的医疗服务“购买者”，要求其承担购买者职能也不具有现实可能性。具体来看，首先，《社会保险法》以及有关法规和规章对我国基本医疗保险经办机构与患者(即基本医疗保险的被保险人)之间的法律关系并未予以明确。在基础法律关系不明晰的情况下，尽管新医改方案提出基本医疗保险经办机构具有“协议管理、医疗费用结算管理和基金管理三大职能”，[2]但这只是其作为政府部门执行机构应履行的职责，而非作为患者的代理人应承担的义务。在实践中，基本医疗保险经办机构也并未为了患者的利益而反复与医疗机构就医疗服务价格、范围和质量进行协商，更未对医疗机构的服务质量和价格进行有效监督。事实上，基本医疗保险经办机构连将医保基金“花出去”的动力都没有。如2008年，我国医保基金累计结余竟达3431.7亿元。仅以北京市为例，城镇居民医保基金累计结余6.4亿元，可再支付23个月的医疗费用；城镇职工医保基金累计结余191.1亿元，可再支付17个月的医疗费用。[3]同时，我国基本医疗保险经办机构是通过指定定点医疗机构并付费的方式为患者配置医疗服务的，其更类似于一个向医疗机构分配患者和医疗保险基金的资源配给者。

我国基本医疗保险经办机构在组织和职能上的行政事业单位特性，尤其是分配患者和医疗保险基金的职能，使其成为一个“消极的付费者”，而非一个与医疗机构对等的“积极且强势的购买者”。这具体表现在其不具有选拔合格的医疗机构、参与医疗行业标准化诊疗流程和病种制度建设、对患者所反馈的医疗服务信息进行分析和评价、控制医疗费用上涨并有效管理医疗服务质量的功能。但是医疗市场不同于一般产品市场，医学知识在患者和医生之间的分布本来就极端不对称；随着医学科学的发展，医学知识和高端医疗器械也逐渐被大型医疗机构所垄断，因而患者对医生和医疗机构具有很强的依赖性。国外学者将其称为“供方决定需方”，即市场中的一方不但是该市场上必需品的供给者，而且还是该必需品的质量和价格的单方决策者。经济学家认为这是市场失灵的表现。[4]这也被称为医疗需求缺乏价格弹性。[5]任何拥有单方优势的主体在弱约束的管制面前，都能够滥用其优势，对市场上的交易相对方进行欺诈和压迫。医疗市场也是如此。这表现为医疗机构可以随意提高医疗服务价格、降低医疗服务质量、限制患者转诊以及拒收医保患者等。而制约市场主体滥权行为的手段主要包括引入强势购买者或由监管部门进行严格监管。在强势购买者缺失的情况下，就只能依靠医疗监管部门的监管。然而医疗知识和信息在医疗机构和监管部门之间的分布同样具有很强的不对称性，更何况我国的医疗监管部门更类似于医疗机构的“大管家”，基本医疗保险经办机构“强势购买者”功能的缺失，使其无法有效制约医疗机构的滥权行为。在“全民医保”即将建成的大格局下，这也削弱了基本医疗保险经办机构所承载的医疗社会化的目标。对此，我国2009年的新医改方案要求基本医疗保险经办机构成为医疗服务的购买者，与医疗机构和药品供应商进行谈判、监控医疗服务的价格和质量并完善医疗费用支付制度。

那么，究竟如何实现基本医疗保险经办机构从消极付费者向积极而强势的医疗服务购买者转型，就涉及到对现有基本医疗保险经办机构的重新定位以及组织结构和具体职能的改革。早在20世纪六七十年代，美国就已经展开将医疗保险经办机构作为医疗服务购买者的改革实践，指导该实践的“有管理的市场化医疗”(也称为“管理式医疗”)的理论则更早出现，并且对德国、英国和许多东南亚国家的医疗改革产生了很大的影响。因而，我们有必要对美国医疗保险经办机构的改革进行考察并予以借鉴。

二、域外借鉴：美国医疗保险经办机构的职能改革

美国1960年代医疗费用的急速增长，导致一度遭到强烈反对的医疗预付费制度在1970年代重被提及，并在1973年尼克松政府通过的《医疗保险组织法》中获得了正式的法律地位，从而拉开了“有管理的市场化医疗”改革的序幕。[6]它也被称为“管理式医疗”。[7]管理式医疗的宽泛含义是指医疗保险经办机构、医疗机构与患者之间形成完整的合同系列，包括医疗保险合同、医疗委托合同以及医疗消费合同。在这个合同系列中，出现了三方主体，分别是医疗保险经办机构，它既是医疗保险合同中的保险人，也是医疗委托合同中的委托人；医疗机构，它既是医疗委托合同中的受托人，也是医疗消费合同中医疗服务的供方；患者，它既是医疗保险合同的受益人，也是医疗消费合同中的需方。[8]在管理式医疗中，发挥主导作用的是医疗保险经办机构，它成为传统医疗消费关系中的患者代理人，直接与医疗机构就医疗服务的价格和付费方式进行协商，并对医疗服务的质量进行监督，这也成为医疗保险经办机构的核心职能。

具体而言，首先，医疗保险经办机构要负责选拔和任命医疗机构作为医疗服务的供方，并与其就医疗服务的价格、范围和质量等签订医疗委托合同。这里的医疗保险经办机构主要是各类商业保险公司，保险受益人通常按照保险费率以及自己实际承受的医疗费用来决定选择哪家商业保险公司。商业保险公司的收益也与其向医疗机构支付的费用呈反相关关系，因此其通常会要求医疗机构给予价格折扣。由于医疗保险公司能够为医疗机构带来大量的固定消费者，因而医疗机构会给予其较大的价格优惠。这是医疗保险经办机构介入患者与医疗机构之间发挥议价能力、降低医疗费用的首要原因。正如曾在美国约翰霍普金斯大学公共卫生学院任研究员并领导美国健康计划协会政策研究的玛莎·金(Marsha R. Gold)所说：“不论是公共医疗保险机构还是私人医疗保险机构，都发挥着强势的购买者职能，推进着管理式医疗的进程。”[9]医疗保险经办机构所选任的医疗机构主要包括两大类：一类是专业性医疗机构，它们可以向参加医疗保险的患者提供除特殊诊疗(如器官移植)之外的所有医疗服务；另外一类是全科医生(General Physicians, GP)。全科医生在欧洲有非常悠久的历史，根据1974年提出的通用定义，是指被正式授予医学学位，向个人、家庭和社团提供初级、持续及综合性医疗服务的医师。[10]其他定义也着眼于全科医生提供的医疗服务的“连续性、全面性、社团性和社会性”。[11]随着专科医疗费用的暴涨，20世纪80年代的医疗改革出于经济效率的考虑，将全科医生设置为专科医疗的“守门人(Gatekeeper)”——患者必须首先到医疗保险公司指定的全科医生处进行初诊，由全科医生判断其是否需要到专业性医疗机构就诊，以此减少患者被动接受不必要的专科医疗服务的比例，降低医疗成本。[12]有学者认为，这项最早可以追溯到1948年英国国民健康保险体系改革的制度，对美国管理式医疗改革的进程发挥了关键性的作用。[13]

其次，医疗保险经办机构还通过不同的付费方式对医疗成本进行控制，通常包括按固定工资付费、按医疗项目付费以及按患者数量付费。按固定工资付费是由医疗保险经办机构以固定周期向医生支付工资。这对医生而言最有保障，但是会降低医生提供医疗服务的积极性。按医疗项目付费是由医疗保险经办机构按照项目数量来付费。这在激励医疗机构提供更多医疗服务的同时，也导致医疗机构不断推出更为复杂、繁琐的医疗项目，或者将原有的医疗项目细化，收取更多的医疗费用。按患者数量付费，即由医疗保险经办机构按照医疗机构所服务的患者人数来付费。其特点是不论单个患者接受了多少项医疗服务，医疗费用都不会发生改变。由于这种付费方式成功地将医疗成本转嫁给了医疗机构，因而也被称为“供方分担机制”。[14]它能够激励医疗机构降低医疗成本、简化医疗程序，以达到为更多患者提供医疗服务的目的。[15]通常医疗保险经办机构对全科医生就采用此种付费方式。这有助于激励全科医生尽快治愈患者，从而降低自己需承担的医疗成本。[16]但是这种付费方式也存在着非常大的风险，不论是专科医院还是全科医生都有可能出于节约医疗成本的考虑而拒绝重症患者就医。[17]因而按患者人数付费能够顺利实施，也与美国医疗实务界执行严格的“标准化诊疗程序”直接相关。这三种付费方式可以分开使用，也可以结合使用。当医疗保险经办机构内部设立医疗组织时，通常会按固定工资付费；[18]当医疗保险经办机构与外部医疗机构签订合同时，就会采用另外两种付费方式。[19]按医疗服务项目付费常常与按患者人数付费结合使用，即事先确定每个病种的人均医疗费用总额，在该限度内，以医疗机构所提供的医疗服务项目付费，而对超过项目总额的费用，医疗保险经办机构可以拒付或少付。[20]由医疗保险经办机构主导的管理式医疗在降低医疗费用方面取得了一定成效，以一些常见病的手术为例，能够将医疗费用降低到医院惯常收费的30%～35%，为患者节省近2/3的医疗费用。[21]

医疗保险经办机构的职能并非仅限于此，它也承担起了医疗质量监督的责任。在管理式医疗实施之前一年内，美国约半数以上的州纷纷参照美国医院协会提出的《患者权利法案》(1992年修正案)，重新进行了更为细致的患者权利保护立法。[22]美国质量保证委员会(NCQA)也于1993年对雇主健康计划数据信息系统(HEDIS)进行修订，通过医疗有效性、医疗可及性、患者满意度和医疗费用等8个方面、共50多项指标的运用，对医疗保险经办机构提供的医疗保险计划进行监测。[23]到2007年为止，该系统中对医疗服务质量进行监测的指标已达71项之多，涉及哮喘药的使用、高血压的控制、糖尿病综合护理等诸多方面。[24]在具体应用上，参加医疗保险计划的患者均可通过“医疗服务报告卡”对服务质量进行评价，评价结果直接存储在医疗保险经办机构的数据系统中。为了保证该数据系统的可利用性，医疗保险经办机构还聘请专业审计人员对这些数据进行审计，形成能够为公众认知、具有参考价值的“医疗健康质量报告”，并在美国的主要杂志和地方报刊上予以公布。[25]

通过医疗保险经办机构的购买者职能的发挥，美国管理式医疗从议价、初诊竞争、付费方式、质量管理和政府监管等各方面，共同对医疗机构提供医疗服务的价格和质量进行了持续性的限制和监督，其经验却被许多欧洲国家和东南亚国家所借鉴，因此有学者总结道：管理式医疗最先被德国的社会医疗保险所借鉴，并最终被英国卫生管理部门(NHS)成功运用到与医疗机构的协商中。[26]同时英国卫生管理部门也对美国管理式医疗进行了新的发展，如英国授权一部分有经验和管理能力的全科医生，作为其患者的代表向专科医院购买医疗服务。[27]这种做法无疑扩大了“购买者”的范围，并增强了患者的“专业能力”。

三、我国基本医疗保险经办机构的重新定位与职能完善

通过前述分析可知，要制约医疗机构随意提高医疗服务价格、降低医疗服务质量、限制患者转诊、拒绝医保患者就医等滥用专业优势的行为，就要发挥基本医疗保险经办机构与医疗机构对等协商、通过付费方式控制医疗服务价格、监督医疗服务质量的功能。而目前我国基本医疗保险经办机构作为消极的付费者，既不具备发挥上述功能的能力，更无发挥上述功能的激励。因而，立法有必要将基本医疗保险经办机构定位为医疗服务的购买者。这既需要重新设置其组织结构以完成身份转换，也需要完善其职能以实现功能转型。

在组织结构的重置上，目前有两种主张，北京大学政府管理学院的顾昕教授提出，应当由政府专设负责付费的公立组织代表老百姓在一个模拟的市场中购买医疗服务。这是由公立组织作为医疗服务购买者的国家普遍采取的模式，也被称为公立的医保经办机构从公共集成模式向公共契约模式的转型，即从医疗保险费用的筹集者和支付者向议价者的转变。[28]持相似观点的学者还有广东医学院的陈琴。[29]我们将这种观点称为建立“公益型基本医疗保险经办机构”的主张。而清华大学公共管理学院的研究员罗桂连却认为，应当借鉴我国地方政府公用事业运营模式，由地方政府通过竞争性招标将医保经办机构的职能外包给国内外知名的、具有先进技术和管理经验的医疗保险公司及其他商业机构，同时选择管理水平较高的基本医疗保险经办机构作为政府合作伙伴来履行医疗服务购买者的职能。[30]清华大学公共管理学院的杨燕绥教授等学者也持相似观点。[31]我们将这种观点称为建立“商业型基本医疗保险经办机构”的主张。考虑到我国基本医疗保险经办机构应当成为患者(即被保险人)的代理人，因而笔者更倾向于建立一个以维护全体被保险人权利为目标的公益型基本医疗保险经办法人，即对基本医疗保险经办机构进行“公益性”改造。在前述有关“公立型医疗保险经办机构”和“商业型医疗保险经办机构”的论争中，后者看似有益于引进商业机构先进的合同管理理念，形成医疗服务需方代理人的多元化竞争，因而更具有合理性。但是，下列几个问题却值得我们思考：第一，不论是将公立型医疗保险经办法人作为医疗服务的“购买者”，还是由地方政府将医疗保险经办机构的职能外包给商业组织，首先需要完成的仍是基本医疗保险经办机构从“消极的付费者”向“医疗服务的购买者”的转变。否则，它对医疗费用高涨和医疗服务质量参差不齐等问题都无力解决。欧洲卫生保健体系评论员迪克森(Dixon, Anna)和伦敦经济学院经济学及医疗政策专家莫西洛斯(Mossialos, Elias)在对葡萄牙医疗体系改革的实践进行考察时也指出：“该国医疗保险经办机构能否实现从资源分配者向医疗效用(主要指医疗价格和医疗质量)管理者的转型将成为其医疗体系改革成败的关键。[32]因此，目前对我们而言，即使将医保经办职能外包给商业组织，作为发包人的基本医疗保险经办机构或政府主体也必须率先实现向“医疗服务购买者”的转型，否则外包仅使基本医疗保险经办机构从行政型“付费者”转变为市场型“付费者”，其分配职能仍未发生改变。第二，尽管发展补充医疗保险和商业医疗保险在《社会保险法》和新医改方案中都被提及，但是目前我国医疗保险市场上仍旧是基本医疗保险“一家独大”，并未形成补充医疗保
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