健康权意指“人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”。根据联合国的观点，该项权利由一系列的自由和权利组成。其中，自由包括掌握自己健康和身体的权利，性和生育上的自由以及不受干扰的权利；权利包括平等享有获得最佳健康保护系统的权利，预防、治疗和控制疾病的权利，获得基本药物的权利、获得基础医疗的权利以及参与与健康相关的决策的权利等等。[1]由于健康权对于人的幸福和尊严的实现有着重要价值，并且它与生命权、水权、食物权、适当生活水准权、工作权以及受教育权等人权密切相关，因此健康权不仅得到了国际人权法和许多国家宪法的确认，也成了人权学者关注的焦点之一。不过，从国内已有的研究成果来看，学者们大多重视正常时期的健康权，对于自然灾害时期的健康权问题关注不够。[2]通过研究自然灾害时期健康权面临的风险，希望对中国自然灾害时期的人权保障问题有所助益。

一、自然灾害下的健康权风险

自然灾害是由自然事件或力量为主因造成的生命伤亡和人类社会财产损失的事件。{1}P44自然灾害不仅可能造成生命和财产的损害，破坏社会的秩序和稳定，对各类人权也会带来巨大的挑战。因为自然灾害会直接削弱甚至完全破坏人权实现所需的特定物质条件，降低人们实现人权的能力，而且国家和人们在应对灾害过程中的一些不当行为甚至违法行为也可能加大人权风险，给人权的实现带来危机。就健康权而言，自然灾害下其面临的风险主要体现在可提供性、可获取性、可接受性以及质量保障四个方面。

（一）可提供性风险

根据联合国经济社会文化权利委员会通过的关于《经济、社会和文化权利国际公约》第12条（即健康权）的“第14号一般性意见”的规定，健康权的核心内容包括可提供性、可获取性、可接受性以及质量保障四个方面。其中可提供性是指国家必须有足够数量的、行之有效的公共卫生和卫生保健设施、商品和服务以及卫生计划。自然灾害下健康权的可提供性风险主要体现在以下方面：首先，自然灾害可能破坏医疗设施以及造成医护人员的伤亡，并且特大自然灾害下伤病人员的大量增加也可能造成原有的医疗资源无法应对现实需求。比如，2009年的Pepeng台风损坏了菲律宾30所医院和100个保健中心。在2004年印度洋海啸中，亚齐省北部61%的卫生设施受到破坏，约7%的医务工作者丧生。[3]中国2008年发生的汶川地震，累计救治伤病员445万人次，累计住院143367人，因灾致残7000余人，遭到破坏的汶川灾区的医疗资源显然无法承受如此巨大的救治压力，中国政府只能采取异地治疗的方式化解这一风险。[4]其次，自然灾害可能造成交通以及通讯的中断，这些无疑会妨碍伤员以及紧急药品的运送，给伤员的救治带来一定的困难。比如，中国雅安2013年4月20日发生地震之后，部分灾区出现了水、食物、以及药物等供应不足的情况，威胁着灾民尤其是受伤灾民健康权的实现。

（二）可获取性风险

健康权的可获取性是指在卫生设施、物质和服务方面必须面向所有人，不得歧视。自然灾害下健康权的可获取性风险可能表现在相互重叠的四个方面，即法律上的歧视，实际获得性差，经济上的不可承受以及获得健康信息受阻。其中，法律上的歧视是指自然灾害发生后，卫生设施、物资和服务在法律上不是面向所有人。在人权全球化以及人权主流化浪潮日益高涨、人道主义体系日益完善的今天，几乎没有哪个国家的法律敢于实行自然灾害下健康权保障的歧视，迄今为止，国际人权保障机构中也没有相关的案例。实际获得性的风险体现在自然灾害发生后，部分人口在卫生设施、物质和服务以及包括水和卫生设施在内的基本健康要素可能不安全，不能切实得到，尤其在边缘地区。经济上的不可承受是指自然灾害发生后，卫生设施、物质和服务不是所有人能够承担的，尤其是贫困家庭在灾难的冲击下可能无法承受卫生方面的支出。获得健康信息受阻是指自然灾害发生后，由于客观和人为因素的阻碍，人们不能公开、及时地查找、接受和传播有关卫生问题的信息和意见。以上四个相互重叠的因素交织在一起，促使了自然灾害下健康权歧视的加剧，特别是脆弱群体和边缘群体。

（三）可接受性风险

健康权的可接受性是指所有卫生设施、物资和服务，必须遵守医务职业道德，在文化上是适当的，即尊重个人、少数群体、人民和社区的文化，对性别和生活周期的需要敏感，遵守保密的规定，和改善有关个人和群体的健康状况。自然灾害发生后，由于伤病员的大量增加，医疗设施面临着超负荷的压力，可能出现医院在救治病人时忽略其群体文化和性别上的一些特殊需求；同时，由于灾害带来的压力使医院正常的监管体系无法正常运转，一些自律性不强的医护人员可能在救治病人时出现泄露病人隐私以及其他一些违背职业道德的情况，这些现象无疑使健康权的可接受性面临风险。

（四）质量保障的风险

健康权的质量保障是指所有卫生设施、物资和服务必须在科学和医学上是适当和高质量的。这要求应有熟练的医务人员、在科学上经过批准、没有过期的药品，适当的医院设备，安全和洁净的饮水和适当的卫生条件。自然灾害下健康权质量保障的风险主要体现在三个方面：首先，自然灾害可能造成大量的伤病，伤病员救治的需求可能大大超过医院的承受能力。在现实的压力下，要求医疗机关提供正常时期一样的高质量的医疗服务存在困难，为了挽救更多的危重病人，提高救治效率、降低固有的医疗质量可能成为一种不得已的选择。其次，自然灾害时期可能出现医疗物资紧缺的状况，在此种情况下，医院救治病人的质量保障存在风险。最后，自然灾害可能造成供水的中断以及原有的公共卫生设施的破坏，给饮水和公共卫生质量保障带来风险，尤其是饮用水提供以及粪便和生活垃圾的处理方面存在困难，这些风险极易形成传染病流行的环境条件。比如，1998年米奇飓风之后，过分拥挤的卫生服务和有限的饮用水造成了胃肠道疾病的爆发。[5]

二、自然灾害下健康权保障的法理基础

（一）健康需要的满足作为一项人权

正如美国人权法学家唐纳利指出，将人权建立在人的需要上是一项很流行的主张，人权的需要理论最近不同形式地出现在法律、社会科学、哲学和心理学研究中。{2}P27-28在人权的需要理论中，Christian Bay无疑是一个杰出的代表。他认为需要是指个人生存、健康和基本自由的任何条件。其中“基本的”意味着如果这些需要没有得到充分满足，人的身体和精神健康将会受损。需要不仅指生理生存的必要性，而且指健康和人作为人发展的必要性。{3}P61人的需要顺序排列为生存需要、健康保障的需要、社会团结的需要以及个人自由的需要。在Bay看来，这一顺序是迄今为止最理性和最现实的排序，并为人权的优先顺序奠定了基础。{3}P67

人权需要理论的另一代表人物马斯洛在《动机与人格》中认为人的基本需要层次包括生理需要、安全需要、归属和爱的需要、自尊需要和自我实现的需要。他认为这些似本能的基本需要和超越性需要不应仅仅看作是需要，同时也应该看作是权利，这样做既合情合理又颇有益处。因为既然承认人有权成为人，那么这一点就是不言而喻的了。{4}

英国学者莱恩·多亚尔和伊恩·高夫也从人的需要中推导出人的权利。在《人的需要理论》一书中，两位学者断言身体存活的需要乃是基本需要，但是他们并没有将基本需要停留在生存层面。在他们看来，“身体生存的需要本身不能公正地评价作为一个人意味着什么”，“如果要过好日子，人们要做到的远远不仅限于生存。他们必须具备基本的身体健康。”{4}P73多亚尔和高夫将身体健康视为“过好日子”的前提的论断，与其“身体存活乃是基本需要”的论述，无疑表明了健康作为人的基本需要的根本理由。事实上，多亚尔和高夫并没有将他们的理论停留在健康和自主乃是基本需要的论证上，他们还提出了“中间需要”的概念，认为“那些在所有文化中能够促进身体健康和人的自主的产品、服务、活动和关系的特性”（即“普遍性满足物的特点”）属于“中间需要”，“中间需要”的指标不仅包括食物和水（包含适当的营养摄入）、住房（包含住房令人满意、基本服务满意以及足够的人均空间）、无害的工作和自然环境，还包括适当保健的提供与获得等等。{5}P242在他们看来，“中间需要”是实现健康和自主两个首要目标的次要目标。每位医生的服务人数大体上可以作为反映健康服务享有权的指标。{5}P324总之，莱恩·多亚尔和伊恩·高夫不仅承认健康和自主是人类的基本需要，而且认为个人有权利最大限度地满足这些需要，这种需要的满足程度乃是衡量所有人类的解放标准。{5}P7

综合上述三种人权需要理论，我们发现三者都坚持从需要推导出权利，或者说坚持人权建立在需要的基础上。马斯洛采取的论证方式是一种直觉主义的不证自明的方式，或者说自然权利模式；多亚尔和高夫的方式是一种契约式的伦理论证；Bay则是把人权作为满足需要的工具，其论证的逻辑是既然需要是基本的，而人权又可以满足需要，那么人权便是正当的。除了论证方式的不同以外，这三种人权需要理论还存在着一个重大的差别，那就是三者对基本需要的内容的理解是不同的，或者说三者列出了一个不太相同的基本需要清单。在Bay、多亚尔和高夫的需要清单中，健康需要在需要体系中是处于生存需要之上；而马斯洛的基本需要层次系列中没有明确指出健康需要，但是在马斯洛看来，“这些存在于人性的本质之中的美好和理想的基本需要，不仅是全人类都需要和渴望的，从必须用它们来避免一般疾病和心理病变的意义上来说，也是不可缺少的”。{5}

（二）自然灾害下的人权保障：国家的契约义务

“国际人权宪章”以及许多国家宪法确立了国家对人权的保障义务，这一规定具有深厚的社会契约论根源。作为一种影响深远的界定国家与人民关系的理论，社会契约论认为政府是自由的具有道德的人自愿同意的人的产物——即不存在“天然”政治权威的思想。在现代社会契约者看来，只有经过人民的同意，政治才具有合法性。{6}P755至于人民为何相约组成国家，学者们的看法大体一致。比如，霍布斯认为，自然人是“基于自我保全的激情”才将相互的恐惧联结成一个国家。{7}P59洛克认为订立社会契约是为了避免自然状态的不便，人们根据协议组成政府并将自己的一部分权利转交给政府，让政府保障人民的安全。卢梭认为人性的首要法则是要维护自身的生存，而达到理智年龄的人可以自行判断维护自身生存的适当方法。卢梭假想人类曾达到过这样一种境地，当时自然状态中存在不利于人类生存的种种障碍，在阻力上已经超过了每个个人在那种状态中为了自存所能运用的力量，人类如果不改变其生存方式就会消失。有理智的人民认为只有订立契约，大家集合起来相互结合克服这种阻力，而每个结合者及其自身的一切权利全部都转让给整个集体。{8}P18-22

霍布斯、洛克以及卢梭对社会契约的论述表明，人民之所以订立社会契约是为了应对那些单靠个人力量无法应对的来自自然和社会的危险，从这一点看，国家的设立不是目的，而是保障人民实现自己权利的手段。由于自然灾害下灾民的权利面临巨大风险，因此国家负有抗灾救灾和保障灾民权利的义务。从社会契约角度看，自然灾害中的国家救援可理解为应对灾害的“国家保险”，{9}P233这种“国家保险”本质上是社会与国家之间的一种契约式交易：普通百姓通过向国家纳税等方式“投保”，成为被保险人；而当自然灾害发生时，国家作为政治意义上的“承保人”，理应对他们所遭受的损害承担帮助、抚慰等责任。国家承担这种帮助责任，是履行职责而非“恩赐”，正如商业保险公司向投保人承担保险责任一样。{10}

三、自然灾害下健康权保障的国际人权法框架及国际标准

自《世界人权宣言》制定以来，已经形成了一个包括国际人权条约与一般性意见等软法构成的多元立体的人权法律体系。这些人权法律文件不仅规定了人权的国际标准，也明确了国家的人权义务，为人权保障提供了指南。

（一）自然灾害下健康权保障的国际人权法框架

主要包括国际人权条约以及软法性国际人权文件，其内容包括关于健康权的一般规定以及关于自然灾害下健康权保障的特别规定。

1.国际人权条约。包含健康权规定主要有《世界人权宣言》、《经济、社会和文化权利国际公约》、《消除对妇女一切形式歧视公约》、《儿童权利公约》以及《残疾人权利公约》等。其中，《世界人权宣言》是第一个包含了健康权的国际人权条约，该宣言第25条第1款规定，“人人有权享有为维持他人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和社会服务等。”为进一步落实《世界人权宣言》关于健康权的规定，《经济、社会和文化权利国际公约》第12条第1款规定“人人有权享有能达到的最高的体质和心理健康的标准”，并在第2款规定了国家应该采取的措施。此外，《消除对妇女一切形式歧视公约》第14条规定“妇女有权利用充分的保健设施”;《儿童权利公约》和《残疾人权利公约》分别规定了儿童和残疾人有权享有可达到的最高标准的健康，并且规定了国家为实现这一权利应该采取的措施。值得注意的是，与其他国际核心人权条约不同的是，《残疾人权利公约》除了规定了健康权之外，还有专门的关于自然灾害时期人权保障的条款，该公约第11条规定，“缔约国应当依照国际法包括国际人道主义法和国际人权法规定的义务，采取一切必要措施，确保在危难情况下，包括在发生武装冲突、人道主义紧急情况和自然灾害时，残疾人获得保护和安全。”自然灾害时期对残疾人的保护应是多方位的，既包括保护生命和安全在内的公民和政治权利，也包括提供生存需要的健康、食物、饮水的经济和社会权利。

2.软法性国际人权法律文件。除了国际人权条约之外，联合国制定的诸多软法性国际人权法律文件对自然灾害下的健康权保障也有不同的规定，它们尽管没有法律约束力，却为国家履行自然灾害下的健康权保障义务提供了行动指南。

（1）人权条约机构发布的一般性意见。一般性意见是人权条约机构在其审理当事国报告以及个人来文的基础之上，对人权条约具体条款的进一步阐释，它代表了人权条约机构对该人权问题的基本立场。尽管人权条约机构发布的多个一般性意见都提到了自然灾害下的人权保障，要求国家在自然灾害下保障该一般性意见所涉及的人权，[6]但是只有经济社会文化权利委员会发布的“第14号一般性意见”提到了自然灾害下的健康权保障，并在论述健康权的国际义务时指出缔约国应尽最大能力提供救灾和在紧急状况下提供国际医疗援助。[7]

（2）《IASC业务准则：如何保护受自然灾害影响的人》[8]（下文简称为《IASC业务准则》）。由联合国秘书长境内流离失所者人权问题代表瓦尔特·凯林先生起草，于2006年6月9日在日内瓦由机构间常设委员会通过的一项准则。该准则的出台意味着国际社会对自然灾害的关注已经从单纯的人道主义援助拓展到人权领域。该业务准则直接关注灾民权利保障，为救灾工作提供人权指南。它指出，灾民最需要四类紧密相连的权利：（A）与人身安全与完整相关的权利；（B）与基本的生活必需品相关的权利；（C）与其他经济、社会和文化方面的保护需求相关的权利；以及（D）与其他公民和政治保护需求相关的权利。健康权属于第二大类型的权利，尽管该准则强调只有充分尊重四种类型的权利，才能确保灾民权利的完整性，但是该准则也指出之所以将灾民人权分为四个大类的根本原因在于前两类权利是紧急事态的权利，即挽救生命阶段最重要的权利，由此可以看出健康权对于灾民的重要性。该业务准则不仅规定了灾民人权的体系结构，还详细地规定了自然灾害下每项人权包含的基本内容和应满足的基本条件。因此，《IASC业务准则》是自然灾害下健康权保障最为直接的依据和操作的指南。

（3）《国内流离失所者指导原则》[9]。联合国大会第182号决议通过的《国内流离失所者指导原则》旨在为全世界流离失所者的权利保障提供原则性指导。该指导原则在导言中指出，造成流离失所的原因是多方面的，其中包括天灾人祸，因而该指导原则也适用于受自然灾害影响而流离失所的人员。该指导原则在原则1中强调国内流离失所者应平等享有各种权利和自由，不应受到歧视，并在原则18中直接规定了流离失所者的健康权以及决定健康基本要素的其他权利。

（二）自然灾害下健康权保障的国际标准

综合自然灾害下健康权保障的国际人权法律框架，我们发现自然灾害下健康权保障的国际标准主要包括四个方面：

1.保障灾民的治疗权。与正常时期相比，自然灾害对健康权带来的最显性的挑战来源于自然灾害可能造成的大量伤病，因而灾民能否享有治疗权是健康权实现的关键要素之一。当然，灾民的治疗权不应简单地理解成因灾伤残的灾民能够得到紧急治疗，“得到治疗的权利，包括在事故、流行病和类似健康危险的情况下，建立一套应急的医疗保健制度，及在紧急
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