十九大报告中宣示“多谋民生之利、多解民生之忧，在发展中补齐民生短板、促进社会公平正义，在幼有所育、学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居、弱有所扶上不断取得新进展”。在民生问题中新增“弱有所扶”的改革要求，进一步丰富了“保障和改善民生”的法治内涵，对社会救助在多层次的社会保障体系中发挥其兜底性功能提出了更高的要求。作为社会救助体系中的一项专项救助制度，医疗救助对于因病致贫、因病返贫的贫困人群而言，是辅助其恢复家境、逐步脱贫，并最终实现根除贫困的治本之策。尽管医疗救助已经成为惠及近亿贫困人群的社会救助专项制度，但这一制度仍然存在着不足，诸如立法缺失、制度覆盖面小、救助水平较低、政府职责不清、救助资金来源不稳定等问题在实施过程中日益凸显。为此，有必要对现阶段已有的医疗救助制度研究成果进行深入地梳理，反思以往研究中的不足，明确未来医疗救助制度研究的方向，以期加强对医疗救助制度的理论研究。

一、我国医疗救助制度的研究进展

（一）医疗救助制度化发展历程

从政府文件的记载来看，上海市是国内最早开展贫困医疗救助工作的地区。上海市自1990年开始实施《城市贫困市民疾病医疗困难补助办法》，其早期的医疗救助仅针对城市中的“三无”人员，救助的方式主要为住院补助与少量门诊补助。相继，镇江市于1995年实施医疗救助政策，其主要目的是重点解决企业职工无力参加城镇职工基本医疗保险的问题。1996年大连市政府出台了《城乡特困家庭医疗费减免办法》，该医疗救助办法的亮点在于，注重解决当时贫困家庭门诊就医的问题。与其他城市较为关注住院救助不同，该救助办法中，医疗费用的减免涵盖了门诊治疗、疾病防控以及住院治疗等21个项目。1997年，北京市出台了与医疗救助内容相关的第一部政策文件《关于在我市医院实行医药费“总量控制、结构调整”改革的通知》。该文件确定，北京市医疗救助的对象为特困户和“五保户”，实施救助的方式为，医疗费用的减免，其中主要是对住院治疗及手术费用的减免，减免的力度基本在20%~50%。2001年11月，国务院办公厅发出《关于进一步加强城市居民最低生活保障工作的通知》，提出要认真落实最低生活保障对象在医疗等方面的社会救助政策，在此背景下，各地区相继开启新一轮医疗救助模式的制度探索。

2003年11月，民政部、卫生部、财政部联合制定《关于实施农村医疗救助的意见》，农村地区开始启动医疗救助的工作。以此为标志，我国正式进入建立的医疗救助制度的法制化发展历程。2005年，国务院出台《关于建立城市医疗救助制度试点工作的意见》，该文件的出台标志着城市开始启动医疗救助制度。2008年，《中英城市社区卫生服务与贫困救助项目》开始实施，涵盖了成都、沈阳、西宁、银川四个城市。该项目最初设定的目标为，在一定程度上改善城市中贫困人群的健康状况，其主要的实施手段与方式为，通过建立一个较为完善的社区卫生服务体系，促进贫困人群对医疗卫生服务的使用情况，以提高贫困人群的健康水平。该项目的实践为贫困人群获得有效的医疗卫生服务积累了很多有益的经验。同时，也证明了一个结论，包括社区医疗卫生机构在内的基层医疗卫生服务机构的完善，对于基本医疗服务的普及具有不可忽视的作用。

2009年，国务院正式颁布《深化医药卫生体制改革的意见》，标志着“新医改”的正式启动。该《意见》明确指出，我国的医药卫生事业自改革开放以来，取得了较大的成就，一个覆盖整个城乡的医药卫生体系，已经基本形成；医疗保障制度正在覆盖越来越多的人口；对于疾病的治疗及预防能力得到很大的提升。自“新医改”启动后，全国各地开始普遍尝试开展门诊救助，很多地区累积了大量有益经验。这标志着我国已经基本建成全覆盖的医疗救助制度体系，并朝着规范化、法制化的方向迈进。2013年，为规范城乡医疗救助资金的筹集和使用，为统筹城乡医疗救助制度，民政部与财政部联合出台《城乡医疗救助基金管理办法》。该办法要求，将原来在社保基金专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”进行合并，设立“城乡医疗救助基金专账”。文件还对医疗救助基金的支出、使用和管理进行了详细的规定，从而一定程度上提高了医疗救助资金的使用效益，推动医疗救助制度的城乡统筹。2014年颁布的《社会救助暂行办法》以专章形式对医疗救助制度进行规范设计。该办法第五章将医疗救助的对象明确为：享受最低生活保障的对象，特困供养人员，县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。同时规定了医疗救助的两种实施方式：其一，资助城乡医疗救助对象，参加社会医疗保险；其二，对于经过医疗保险报销后，仍然难以负担医疗费用支出的个人与家庭，符合相关规定的，给予补助。2015年，国务院办公厅转发《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》，通知要求在全国范围内城市与农村医疗救助制度要实现整合。截至目前，各地区医疗救助的范围从低保对象、特困供养人员，逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人和低收入家庭老年人等特殊困难群体。在完成中央政策文件的指引下，部分地方积极探索将因病致贫家庭纳入医疗救助范围，或者对因病致贫家庭给予基本生活救助。

（二）立法理念及原则的重塑

在论及医疗救助法制化问题时，学者们普遍认为医疗救助的法律位阶过低，直接影响了医疗救助制度运行的权威性。部分学者提出应要提高医疗救助制度的立法层级，同时指出，现有的医疗救助规定技术性、政策性较强但法律性却不足。有的学者认为，法律位阶过低是我国医疗救助制度的“软肋”，提出我国应当制定统一的《医疗救助条例》的构想。[1]亦有部分学者将专项救助立法研究嵌入社会救助立法研究中进行探讨。

一项法律制度必然有立法理念予以支撑，对医疗救助法律制度理念进行探寻旨在阐释医疗救助制度出发点与落脚点，同时也是探究制度发展方向必不可少的环节。进一步而言，制度的基本原则即涉及该项制度的核心价值，又要顾及现有的社会经济条件。基本原则设计的合理与否，会直接影响到制度实施的效果与制度未来的发展方向。陈迎春教授提出医疗救助立法理念应重视医疗救助防贫、减贫作用的发挥。[2]疾病与贫困往往有高度关联性，我国城乡医疗救助制度建立的动因很大程度上与当时城乡贫困弱势群体无经济能力就医有关。早在上世纪90年代，我国政府就已注意到了“因病致贫，因病返贫”问题，并在医疗保障体系中进行了特殊的制度安排。正确处理健康与贫困之间的关系，已成为人类反贫困理论的最新标志性成果之一。孟庆国教授则从健康贫困学角度出发指出医疗救助的法制建设应树立公平享有基本医疗服务的理念。[3]此理念重强调了医疗救助制度中效率价值的存在。同样，从健康贫困学角度切入，徐盛鑫教授提出医疗救助应确立基本医疗服务需求原则。[4]张妤婕教授认为医疗救助的法制建设应当树立“及时有效救助原则”以及“注重与其他医疗保障制度相衔接原则”，主张通过事前救助为主、事后救助为辅的方式，保证救助对象可以在第一时间获得有效的医疗服务。同时强调设计与构建医疗救助法律制度应当持有体系化的观念；医疗救助与包括医疗保险在内的其他医疗保障制度，应当保持既独立又对接的关系。[5]

（三）打破城乡二元制格局

我国医疗救助制度在发展之初便形成了城市与农村的二元模式。有学者在总结现行城乡二元模式的基础上，提出城乡分置的医疗救助。理念虽然同一个社会大群体的内部，人们之间所享受的基本卫生服务水平在由两端向中间靠近，但将城市与农村状况予以横向比较，依然存在着健康与卫生服务的差别。[6]城乡医疗救助分立分治不利于优化整合医疗救助资源，有碍于城乡经济社会一体化发展和统筹协调不同区域之间社会经济发展。对此有学者提出，应当以相对成熟的最低生活保障制度为依托，突破医疗救助城乡二元结构，实现救助标准、救助方式等方面的城乡一体化的解决路径。[7]统筹城乡社会救助机制建设，离不开对当前中国农村发展情况的了解和对救助需求层次的具体分析，掌握并消化我国现阶段农村社会救助体系中各类问题，有针对性地完善相关法律法规，方能形成完备的城乡一体化社会救助制度体系。[8]

二、我国医疗救助制度研究之内容

（一）医疗救助法律制度研究之学理分析

1.医疗救助释义

社会救助内涵的扩大与生存权的扩展及现代积极救助理念紧密相关。社会成员的基本需求除了吃穿等生存需求外，还有医疗、住房、教育等生活需求。仅对贫困家庭进行基本生存救助已经不符合现代人权理念及其对生存权保障的更高追求。生存权不仅意味着保障公民的基本生存，还意味着公民拥有随着社会进步而享有的与社会经济发展相适应的权利。社会救助作为现代公民的基本权利，兼有生存与发展的双重内容。在此影响之下，现代社会救助理念转变为“维持最低生活水平”的积极性与多样性，同时更注重预防贫困与提升防贫能力等议题。这些变化在客观上推动了单一社会救助向多元社会救助的转变。其最显著特征是生活救助与医疗、教育、住房、灾害救助等其他各专项救助一道成为社会救助的主要内容。疾病既是贫困的原因又是贫困的结果，以消减贫困为己任的社会救助制度应当关照贫困人群的健康状况。虽然学者们对于社会救助概念的界定不一，但是将医疗救助作为社会救助的重要内容已成为共识。

时正新教授认为：“作为社会救助重要组成部分的医疗救助，是以政府责任为主以社会力量参与为辅的一项制度，是针对贫困人口中患病但无力购买医疗服务的人实施专门性帮助的行为。”[9]王保真教授指出，医疗救助是社会救助中的专项救助项目，同时也是医疗保障体系中的一个构成部分。医疗救助的对象主要是贫困人口中的患病人群，它以政府为实施主体，一些社会组织如慈善机构等则是政府之外的主要参与主体。政府通常会在政策方面或资金方面对贫困人口中的患病人群进行一定的支持，以帮助他们得到必要的医疗服务。社会组织则主要通过实施慈善行为的方式参与医疗救助。[10]李小华、董军教授在此基础上将医疗救助概括为广义和狭义两种概念，他们认为，广义的医疗救助囊括了所有与医疗卫生服务相关的行为，不管这种帮助行为是来自一个国家内部，还是来自其他国家，都可视为实施医疗救助的行为；狭义的医疗救助，针对的仅仅是贫困人群中患有疾病、经济能力不足以购买所需医疗卫生服务，需要政府提供专门医疗帮助的制度。[11]从法学角度定义医疗救助的学者并不多，其中较有影响的有：杨思斌教授在其著作《社会救助立法研究》中指出“医疗救助是指，政府和社会对贫困人口患有疾病，但无经济能力进行治疗的对象，实施专项救助的行为”[12]。林莉红教授和孔繁华教授认为，“作为改善贫困人口健康状况的一种措施，医疗救助制度以政府为实施主体，政府主要提供财政或政策上的支持，无偿为贫困人群中的疾病患者提供部分或全部的医疗服务”[13]。张妤婕教授将医疗救助定义为：“医疗救助是以政府为主体，为贫困人群中的疾病患者提供基本医疗服务，保障贫困人口健康权益的一种社会救助专项制度。作为社会救助体系中的专项救助项目，医疗救助是最低生活保障制度的重要补充。不仅如此，医疗救助也是我国医疗保障体系的一个主要构成部分，其覆盖了医疗保险不能覆盖的“空白”地带，确保贫困人群获得基本医疗保障的权利。”[14]可见，“医疗救助”一词是我国法学界与社会保障学界通用的专属名词，然而在法学类专业词典中都缺少对其涵义的注释。对现有文献资料进行梳理可知，目前学术界对医疗救助概念的认知还未能形成通说观点。

2.医疗救助权解析

由于医疗救助是社会救助制度中的专项救助项目，医疗救助权是社会救助权利体系下的一项子权利，具有社会救助权的一般属性。以此为基点，结合医疗救助的概念与内容进行梳理，发现既有研究并没有关注医疗救助权，学者们关注较多的是社会救助权。何平教授提出社会救助权是：“公民因陷入无法自力克服的生活困境，而向国家或社会提出请求，获得保障其基本生存要求的，物质救助及服务救助的权利。”[15]杨思斌教授则认为社会救助权是现代社会公民的基本权利之一。获得该项权利的前提是公民难以维持基本生活水平，此时，公民可以按照法定程序和标准提出申请，要求国家向其提供保证其家庭基本生活需求的物质帮助和社会服务。[16]有的学者则运用规范分析法和比较研究法将社会救助权赋予了时代意义，认为随着党的十九大再次提升扶贫战略高度，保障社会救助权面临新的风险和挑战，其要素、属性方面发生相应转变。在精准扶贫视阈下进行社会救助权转型分析，发现社会救助权要素中权利主体特定化、义务主体扩充和内容多样化，属性上更侧重于积极权利效力。[17]张妤婕教授基于以上社会救助权的研究，结合医疗救助制度的特殊性提出：“医疗救助权是指，患有疾病的社会成员，因贫困而无经济能力进行治疗的情况下，从国家获得医疗方面救助的权利。”[18]

（二）医疗救助法律制度之制度性建设研讨

1.医疗救助对象的界定

我国《社会救助暂行条例》中将医疗救助的申请对象分为三类：最低生活保障家庭成员、特困供养人员、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。鉴于这一规定过于泛化，实践中各地区仍根据各自情况确定医疗救助对象。相较于社会救助中的其他专项救助项目，最低生活保障制度的发展时间最长，也较为成熟，故此，专项救助制度经常会选择与最低生活保障制度进行衔接。这种衔接在医疗救助中表现为简单将医疗救助对象等同于最低生活保障对象。这种简单粗暴的套用方法在法理上忽略了医疗救助制度的独立价值。医疗救助制度能够独立于生活救助制度而自成一套独立的制度，其中最重要的原因在于医疗救助制度与生活救助制度在目标及功能价值上各不相同。在医疗救助过程中，随着贫困和弱势群体经济、健康等条件的变化，应根据救助条件或标准及时纳入或删除，保证救助的公平性。[19]在遵循该原则的基础之上，有的学者探讨了城市医疗救助对象的确定机制，并从三个方面对城市弱势人群进行分类：一是从经济指标上判断最能从救助项目中受益的群体；二是分析潜在救助对象的卫生服务需求；三是分析对弱势人群实施的救助活动。[20]在医疗救助资金有限的情况下，应合理划定优先救助范围，保证最弱势群体得到最大限度的救助。实施医疗救助最重要的几类人员包括：转型时期的下岗职工、失业人员等特殊群体；生活在最低生活保障线以下的残疾人员；体弱多病、鳏寡孤独等老年弱势人群；其他特殊情形下需医疗救助的弱势群体。[21]根据国际经验，在制定医疗救助政策的时候除了要对低收入家庭和人群进行医疗救助外，还要考虑居民的健康状况，即不仅要从经济收入水平来界定医疗救助对象，还要从健康角度界定需要医疗救助的对象。[22]现有观点普遍认为，我国医疗救助的对象覆盖面过窄，实践中医疗救助的对象大多为“绝对贫困人口”，但是随着社会经济的发展，出现了许多“相对贫困人口”，这些人因为不在救助对象的范围内，往往面临“小病扛、大病熬”的窘境，因病致贫的问题无法解决。

2.医疗救助模式的选择

现有文献中多见针对一种救助模式进行简单介绍和政策解读，鲜有深入分析各类救助模式的综合研究，更加缺少对体系性法制化措施的有效关注。2014年颁布的《社会救助暂行条例》指出，医疗救助以资助参保参合、大病救助方式为主，辅之以其他救助方式。这为研究救助选择模式奠定了一定基础，但有关如何有效地将其他救助方式运用于目标人群，尽可能地实现“应保尽保”目标尚待进一步深入研究。此外，关于医疗救助实施方式的内容，多数学术文献论及住院大病救助、资助参保参合、门诊救助、优惠减免及慈善救助等医疗救助的实施方式，这些方式在各地医疗救助的实践中都有所采用，但缺乏对不同救助方式间衔接机制的有效探讨。实施医疗救助需要各种救助方式的配合，任何单一救助方式都无法达到预期的效果。

从域外立法来看，国际社会实行的医疗救助模式有两种：第一类模式将医疗救助作为一项独立的制度与主体社会医疗保险制度并存，政府的财政支出是医疗救助的主要资金来源；第二类模式将医疗救助纳入主体社会医疗保险制度中，
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