伴随人口老龄化，家庭护理已难以满足失能老人的照护需求。为此，《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》提出，“探索建立长期护理保险制度”。为落实这一要求，人力资源和社会保障部于2016年发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，划定15个城市试点建设以社会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的长期护理保险制度。《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二○三五年远景目标的建议》进一步要求，“稳步建立长期护理保险制度”。面对实践需求，有待总结试点经验，回应争议问题，为建立适合我国国情的长期护理保险制度提供参考。

一、建立长期护理保险制度需要解决的试点分歧问题

各地试点存在共性之处，如多以《日常生活活动能力评定量表》为标准认定护理需求，多从基本生活照料和常用临床护理两个方面规定护理服务内容，关于服务机构准入条件的规定亦大同小异。就此，可从中萃取共性规则，为建立长期护理保险制度提供参考。但是，当前试点对于参保对象、基金筹集、保险待遇等核心问题规定不一。[1]

(一)参保对象

建立长期护理保险制度，首先需要界定参保对象。然而，当前试点存在四种不同规定：第一，限定为城镇职工。承德市、齐齐哈尔市、宁波市、安庆市、广州市、重庆市及成都市，将参保对象仅限定为城镇职工基本医疗保险(下称职工医保)的参保人。第二，限定为城镇居民。长春市将参保对象限定为职工医保和城镇居民基本医疗保险(下称城镇居民医保)的参保人。第三，覆盖城乡居民。南通市、苏州市、上饶市、青岛市、荆门市及石河子市规定，凡参加职工医保、城乡居民基本医疗保险(下称居民医保)的人员，均应参保长期护理保险。第四，分类规定。上海市区分规定两类参保人员，第一类是职工医保参保人，第二类是60周岁以上的居民医保参保人，即覆盖城乡居民，但不包括不满60周岁的居民医保参保人。

面对各不相同的试点做法，除需要考量是否应将城乡居民均纳入参保对象之列外，更需要思考的是，因为仅老年居民才面临相对更高的失能风险，不分年龄地将所有居民均纳入参保对象之列并由此增加其社保缴费负担，是否公平？就此，应参考上海市之规定，构建面向老年居民的长期护理保险制度，抑或参考多数地区之规定，构建面向全民的长期护理保险制度？

(二)基金筹集

建立长期护理保险制度，需要解决的另一个核心问题是如何筹集基金，各地对此亦规定不同。

一方面，就筹资主体，除均规定从医保基金中划筹长期护理保险基金外，各地对于个人、单位及政府是否负担筹资义务规定不一。齐齐哈尔市、长春市、宁波市、广州市及上海市，仅规定从医保统筹基金或个人账户中划筹基金。苏州市及青岛市规定从医保基金中划筹部分资金，另由政府补贴部分资金。例如，苏州市规定从职工医保、居民医保的统筹基金中分别按70元/人·年、35元/人·年划筹资金，另由政府按50元/人·年给予补贴。重庆市及安庆市规定从医保基金中划筹部分资金，另由个人缴纳保费。例如，重庆市规定按150元/人·年筹集基金，由医保基金补助60元，参保人缴纳90元保费。上饶市规定按100元/人·年筹集基金，从医保基金中划筹30元，另由个人、单位分别缴纳40元、30元保费，即规定单位亦负担缴费义务。承德市、成都市、南通市、荆门市及石河子市规定通过划转医保基金、个人缴费及政府补贴，共同筹集基金。例如，承德市规定按参保人上年度工资总额的0.4%筹集基金，由医保基金负担0.2%，参保人负担0.15%，政府补贴0.05%。

另一方面，就筹资标准，当前试点亦规定不一。第一，齐齐哈尔市、宁波市、重庆市、广州市、安庆市、南通市、苏州市、上饶市、荆门市及石河子市采定额缴费规则，或针对所有参保人或区分职工、居民参保人，设定固定的缴费数额。例如，南通市规定统一按100元/人·年筹集基金；苏州市规定就职工参保人按120元/人·年筹集基金，就居民参保人按85元/人·年筹集基金。第二，承德市、成都市、青岛市及上海市采比例缴费规则，规定根据参保人上年度工资总额或每月医保缴费基数，按比例筹集基金。例如，承德市规定按参保人上年度工资总额的0.4%筹集基金。第三，长春市兼采两种标准，针对职工参保人规定按医保缴费基数的0.5%筹集基金，针对城镇居民参保人规定按30元/人·年筹集基金。

面对各地不同的试点做法，有待思考如何建立公平且可持续的基金筹集机制。伴随人口老龄化，医保基金本就面临收支平衡的压力，从医保基金中划筹长期护理保险基金显非长久之计，尤待思考如何定位个人、单位及政府的职责，公平地规定筹资义务人以及合理地设定缴费标准。我国老龄化问题将日益严重，老龄人口的增加将不断加重长期护理保险基金收支平衡的压力。有学者认为，虽然新增长期护理保险有助于解决失能老人的护理问题，但保费增长难以预计，将给后代带来筹资难题，故反对增设这一保险。[2]对此，尤待思考如何建立可因应人口老龄化发展趋势的可持续的基金筹集机制。

(三)保险待遇

建立长期护理保险制度旨在为参保人提供保障，然而各地关于保险待遇的规定亦存差异。

首先，对给付对象界定不同。承德市等9个试点地区仅为重度失能人员提供护理服务，且多将重度失能人员界定为经6个月以上治疗后按《日常生活活动能力评定量表》评定所得分数低于40分的人员。长春市、南通市、苏州市、青岛市及广州市将依《日常生活活动能力评定量表》评定分数高于40分、低于60分的中度失能人员，亦纳入给付对象之列。上海市则规定仅60岁以上的二级至六级失能人员才可以享受保险待遇。

其次，对给付方式规定不同。各试点地区均规定参保人可入住医疗机构(下称专护)、护理院或养老院(下称院护)、社区卫生服务中心等定点服务机构，接受护理服务(下称机构护理)。除长春市、宁波市之外，其他13个试点地区还为参保人提供居家护理。就居家护理，承德市、上饶市、南通市、安庆市及石河子市允许参保人选择接受护理服务或现金补贴，其他试点地区则仅为参保人提供居家护理服务。

最后，对给付标准设定不同。(1)采用定额支付、限额比例支付等不同标准。重庆市、宁波市、苏州市及上饶市采定额支付标准，如上饶市区分机构护理、居家护理、现金补贴，分别设定1080元/月、900元/月、450元/月的支付标准。上海市、齐齐哈尔市、长春市、成都市、石河子市、荆门市、广州市及青岛市采限额比例支付标准，规定参保人在最高限额内按比例报销护理费用。例如，荆门市规定：“按床日实行限额管理，限额以内的费用，由长期护理保险基金和个人按比例分担：全日居家护理每人按日限额100元，长期护理保险基金支付80%，个人承担20%；养老机构护理每人按床日限额100元，长期护理保险基金支付75%，个人承担25%；医院护理每人按床日限额150元，长期护理保险基金支付70%，个人承担30%。”承德市、南通市及安庆市则就机构护理采限额比例支付标准，就居家护理采定额支付标准。(2)采限额比例支付标准的试点地区均就专护、院护、居家护理等不同护理形式设定不同的支付限额，但对支付比例规定不同。一是设定统一的支付比例，如承德市统一规定70%的支付比例。二是区分参保对象设定支付比例，如青岛市区分职工医保参保人、一档及二档缴费的居民医保参保人分别设定90%、80%及70%的支付比例。三是区分护理形式设定支付比例，如齐齐哈尔市、南通市及安庆市就专护、院护、居家护理依次递减地设定支付比例，相反，广州市、成都市、上海市及荆门市就前述各种护理形式依次递增地设定支付比例。四是区分缴费年限设定支付比例，如成都市规定当参保人缴费满15年后，每增加缴费2年，保险基金的支付比例提高1%。

面对各地试点中的不同做法，有待思考如何设定保险待遇标准。(1)如何界定给付对象？与对参保对象的规定相对应，上海市限定仅60岁以上的失能人员才可以享受保险待遇，其他地区则对受益人年龄未设限制。对此，需要解决构建面向全民抑或仅面向老年居民的长期护理保险制度这一基本问题。另外，面对试点地区为重度抑或中度失能人员提供保障规定不一，应如何界定护理需求？(2)如何设定给付方式？因长期护理保险制度旨在解决参保人的失能护理问题，故应类似多数试点地区，仅提供护理服务之实物给付？抑或如承德市等少数试点地区，亦提供现金补贴？(3)如何规定给付标准？面对各地试行的定额支付规则与限额比例支付规则，长期护理保险制度作何选择？又如何设定支付定额或支付比例，应针对所有参保人设定统一标准，抑或区分参保对象、护理形式、缴费期限而设定不同的支付定额或支付比例？

二、长期护理保险制度的不同建构路径及其启示

当前，仅德国、日本、荷兰、韩国等少数国家建立了长期护理社会保险制度，其中最具代表性的是德国的全民参保自行筹资模式与日本的部分居民参保共同筹资模式。长期护理保险在两国均为继医疗、养老、失业、工伤保险之后的第五类社会保险，但制度设计显著不同。

(一)德国俾斯麦福利体系下的制度构造

德国于1994年通过《护理保险法》，编入《社会法典》第11编，并于2008年进行重大修订，于2014年、2015年、2016年通过三部《加强护理法案》。

就制度构造而言，德国采全民参保自行筹资模式，认可现金给付方式。第一，就参保对象，《护理保险法》第1条规定凡参加医疗保险者必须参加长期护理保险。第二，就基金筹集，采参保人与单位自行筹资模式，采比例缴费规则。就筹资主体，《护理保险法》第54条规定，保险基金主要来自参保人与单位缴纳的保费，政府仅为领取失业救济金、最低生活保障金的居民等主体代缴保费。就缴费标准，《护理保险法》第55条规定，参保人以月工资或退休金为基数按比例缴纳保费。在2008年之前，缴费率一直维持为1.7%。其间，联邦宪法法院于2001年判决认为，养育子女对于现收现付的社会保险制度有重要意义，就未养育子女者适用相同缴费率对于养育子女者不公平。[3]受此影响，自2005年起，23岁以上无子女者须额外缴纳0.25%的保费。第三，就保险待遇，认可现金给付方式，采定额给付规则。就给付对象，与全民参保模式相对应，立法对受益人未设年龄限制。就给付方式，德国提供居家护理、日间和夜间护理、机构护理，且就居家护理允许参保人选择实物给付、现金给付及混合给付，提供现金补贴是德国的制度特征之一。[4]就给付标准，德国采定额支付规则，即针对每一护理等级的每一护理形式设定固定的给付数额，超出部分的费用由参保人自行承担。

伴随着失能人口不断增长，保险基金入不敷出，2008年通过的《护理保险发展法案》将缴费率提高0.25%。此次修订还增设了护理假制度，允许劳动者最长休6个月的无薪护理假(Pflegezeit)以照护家庭成员。[5]此后，2014至2016年通过的三部《加强护理法案》对长期护理保险制度进行了全面的现代化改造。第一，2014年《加强护理法案I》全面提高保险给付标准，与之对应地将缴费率提高0.3%，规定将其中的0.2%用于提高保险待遇，0.1%用于建立储备基金，留待婴儿潮一代于2035年开始步入需要护理的年龄时，用于稳定缴费率。[6]第二，针对《长期护理保险法》对护理需求的界定未考虑老年痴呆等认知障碍且所设标准过于严格的问题，2015年《加强护理法案II》重新定义护理需求，既考虑了对认知能力的评估，又降低了认定标准。[7]与之对应，其规定将缴费率提高0.2%，以满足因降低认定标准而增加支出的需求。2018年，德国将缴费率再次提高0.5%，即当前一般的缴费率为3.05%，23岁以上无子女者的缴费率为3.3%。

前述制度设计反映了俾斯麦福利体系的立法理念：一方面，重视家庭功能，认为家庭才是照护服务的最佳提供者；另一方面，与重视家庭功能相对应，并不重视积极的就业政策，鼓励女性在婚后退出劳动力市场。[8]为此，德国的长期护理保险制度设计以家庭为参保单位，只要劳动者参保，配偶等家庭成员无须另行缴纳保费。除提供护理服务外，其还支持劳动力回归家庭，力图使提供居家护理对于部分劳动力尤其是女性劳动力更具吸引力，让她们愿意留在家中照护家人。第一，提供现金补贴，使提供居家护理者可获得相应报酬。第二，建立护理假制度。因照护失能人员仅系一段时间的需求，若劳动者离职照护家人，将面临再就业问题。为此，2008年《护理保险发展法案》第3条增设最长达6个月的护理假，从而既将劳动者暂时从工作中解脱出来，又为其保留工作岗位。2011年《家庭护理假法案》进一步规定，劳动者最长可以休2年护理假，将每周工作时间最少减至15小时，以满足长期护理需求。第三，为家庭护理提供配套支持，包括为家庭护理人员提供专业培训，提供一年最长达4周的“喘息护理服务”以使其获得休息时间，提供失业救济金、代缴社保费用等。[9]

(二)日本护理社会化路径下的制度构造

日本于1997年通过《介护保险法》，于2000年开始实施，此后经历了2005年、2008年、2011年、2014年、2017年的五次修订。

就制度构造而言，日本采部分居民参保共同筹资模式，仅提供护理服务之实物给付。第一，就参保对象，《介护保险法》第9条区分规定了两类参保人，第一类是65岁以上居民，第二类是40岁以上未满65岁的医疗保险参保人。有别于德国全民参保模式，日本仅将40岁以上居民纳入参保对象之列。第二，就基金筹集，采共同筹资模式及定额缴费规则。就筹资主体，有别于德国自行筹资模式，日本规定由厚生劳动省以三年为一个周期测算所需筹集的基金，然后由政府与参保人各承担一半。由政府筹集的基金，又由中央政府、都道府县、市町村各承担25%、12.5%、12.5%，中央政府筹集基金的20%用于固定支出，5%用于调节各市町村保险人的收支平衡。[10]就缴费标准，与德国采比例缴费规则不同，日本在2017年之前均采定额缴费规则：由参保人筹集的一半基金，根据参保人数在两类参保人之间分摊；第一类参保人，以养老金收入为标准划分不同等级实行定额缴费；第二类参保人，此前均规定按参保人数平均定额缴费，直至2017年修改为以参保人工资为基数按比例缴费。第三，就保险待遇，日本仅提供护理服务，采限额比例给付规则。就给付对象，不同于德国对受益人不设年龄限制，日本限定第二类参保人仅在因罹患16种特定疾病而失能时才可以享受保险待遇，但较宽松地界定护理需求及其等级。就给付方式，日本仅提供居家护理、机构护理、地区密集型护理、福利设施及住宅改造等实物给付。就给付标准，日本采限额比例支付规则，规定由保险基金按比例承担护理费用，但不得超过每一护理等级的每一护理形式的最高给付限额。

梳理《介护保险法》的五次修订，主要有三个方面的变化：第一，推进地域综合照护体系建设，要求在老年人于30分钟可到达的区域内，建立囊括医疗、护理、生活支援等资源的综合服务体系。[11]第二，充实护理服务内容，包括重视预防理念，为避免轻度失能的恶化而增设预防服务，[12]以及增加夜间访问、定期巡查等服务以灵活满足失能人员的需求。第三，为促进公平分担费用及保障基金的可持续性，修改费用分担规则。一是修改缴费规则：就第一类参保人，在1997年《介护保险法》区分5个等级设定缴费数额的基础上，2014年修订细化区分9个等级设定缴费数额，以降低低收入者的缴费负担，提高高收入者的缴费数额。就第二类参保人，鉴于平均分摊保费导致低收入者负担过重、高收入者负担较轻，2017年修改为以参保人收入为基数按比例缴费。二是修改支付比例：2014年修订改变了由受益人统一自付10%护理费用之规定，将收入超过一定数额的第一类参保人的自付比例提至20%，2017年进一步将部分高收入者的自付比例提至30%。[13]

前述制度设计反映了护理社会化的制度构造理念。面对少子老龄化导致家庭护理“濒临崩溃”的现实，日本学界提出护理社会化的建议，即认为对老年人的护理不单单是家庭的责任，而是普遍的社会问题，应由全社会共同承担责任。[14]一方面，就保险基金筹集，不同于德国自行筹资模式，日本由政府与参保人共同筹集基金。另一方面，就保险给付方式，虽然有学者在制定《介护保险法》的过程中建议同时规定现金补贴，但受到妇女协会的强烈反对，被质疑因在实践中更多由女性照顾家庭，提供现金补贴将加重女性的护理负担，将女性束缚在家中。[15]因此，日本选择了护理社会化的应对路径，仅为参保人提供护理服务，以减轻女性负担，促进女性就业。与之对应，日本长期护理保险制度注重护理资源的建设，不断充实护理服务内容。

(三)域外立法对我国制度建构之启示

第一，两国制度构造的差异，说明社会环境决定制度选择。一方面，制度构造的差异根源于立法理念的差异，德国重视家庭功能，故采用了参保人及单位自行筹资模式，并认可现金给付方式以支持劳动力回归家庭；日本将对失能老人的护理视为社会问题，故采用了参保人与政府共同筹资模式，且因促进女性就业而仅提供护理服务，不认可现金给付方式。另一方面，比较两国的保险待遇，日本更为宽松地认定护理需求，在德国于2015年修改认定标准之前，日本一半的受益人在德国可能没有资格享受保险待遇。[16]这源于日本早于1990年即开始实施旨在提高老年人福利待遇的“黄金计划”，故在建立长期护理保险制度时，唯有进一步提高福利待遇，才可能为民众所接受。[17]德国在此前并无类似福利政策，只要新设长期护理保险制度，即提高了福利待遇。[18]因此，长期护理保险制度并无定式，应立足国情而构建制度。

第二，两国制度共性及面临的共同问题，亦为我们提供了参考。一方面，均面临财务压力。对于现收现付的社会保险，人口老龄化不仅增加基金的支出，而且导致劳动力及缴费人数减少，会面临严峻的财务压力。为此，德国将缴费率从最初的1.7%逐渐提高至当前的3.05%。日本65岁以上人口于2012年占比达23.87%，自此成为全球老龄化最严重的国家，又慷慨地认定护理需求，更面临严重的财务压力。从第1个周期至当前第7个周期，日本需要护理的人数从218人增至644万，保险基金支出从3.6兆日元增至10.3兆日元，面临严峻的筹资压力。故如前述，需要未雨绸缪地思考如何建立可持续的基金筹集机制。另一方面，均鼓励居家护理。德国《护理保险法》第3条明确规定了优先支持居家护理之原则，并通过鼓励劳动力回归家庭的制度设计支持居家护理；日本修订《介护保险法》的共同方向之一，即要求围绕社区建立综合服务体系，从而满足失能人员居家养老的需求。

三、长期护理保险制度之功能定位

欲构建长期护理保险制度，必须先行明确其功能定位，明确个人、单位及政府的职责定位。[19]建立长期护理保险制度，源于不再将对失能人员的照护视为单纯的家庭责任，而是构建社会化的应对机制。但是，这并非将本应由家庭承担的照护义务转移由全社会承担，仍应以家庭责任为基础、以政府职责为补充而建构制度。

(一)非转移家庭责任

仅就理论分析而言，根据个人及家庭的收入情况，可以将老年群体大致分为低收入人群、一般收入人群及高收入人群。就低收入人群而言，国家负担救助义务；就高收入人群而言，纵无社会保险制度，其亦可通过雇佣护理人员或入住私立养老机构而获保障。故，长期护理保险制度需要解决大多数一般民众的老年失能护理问题。对此，大多数一般家庭具有一定的经济能力，少子化固然给子女带来照护压力，但亦使得他们更多地获得甚至独享父母给予的经济支持，子女不能在独享父母给予经济等方面支持的同时而免于承担照护义务。国家应当履行对人民的生存照顾职责，但原则上处于补充地位，仅当人民无法自我满足时，才应由国家提供生存照顾。[20]相反，如果免除个人缴费义务，以国家责任替代家庭责任，会本末倒置地将本应由家庭承担的责任不公平地转嫁到纳税人身上，甚至反向激励“去家庭化”。[21]诸如日本《介护保险法》概括地规定政府承担一半的筹资义务，既不当地转嫁了高收入者的缴费负担，又未能完全免除低收入者的缴费义务，并不可取。因此，应遵循补充性原则，以家庭责任为基础、以政府职责为补充而建构长期护理保险制度。

从负担能力角度而言，比较养老保险、医疗保险与工伤保险、失业保险，其运行机理不完全相同，前两者的参保人近乎必然地支出保险基金，系单纯的社会福利保险，故缴费率较高；后两者的参保人仅面临或然性风险，兼具商业保险分担风险之功能，故缴费率较低。失能同系或然性风险，适合适用保险机制分担风险。目前有两组由官方机构发布的统计数据：一是根据2010年第六次全国人口普查结果，60岁以上人口合计1.76亿人，失能者共计520.2万人，占2.95%。若采全民参保模式，以25岁为开始缴费年龄，25岁以上人口合计约8.84亿，失能老人仅占0.588%。二是根据全国老龄工作委员会办公室2016年公布的第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查结果，60岁以上人口合计2.22亿人，失能及半失能者共计4063万人，占18.3%。参照前述25岁以上人口数量，失能老人占4.59%。无论基于前述统计结果计算的低失能率抑或高失能率，均相对较低，适合通过保险机制分担风险。有学者根据前述数据，同时参考生育率预测人口结构，假定以社会平均工资为缴费基数而测算缴费率。由此测算，若以20岁为开始缴费年龄，按社会平均工资的60%设定保险待遇的给付标准，参考低失能率，2020年的缴费率为0.4%，至2050年逐渐递增至0.9%；参照高失能率，缴费率亦仅翻一番。[22]另从试点数据来看，以长春市为例，其将参保对象界定为城镇居民、将给付对象界定为中度以上失能人员，就职工参保人规定按医保缴费基数的0.5%筹集基金，就居民参保人规定按30元/年筹集基金，规定按每床日定额97元的标准区分职工、居民参保人分别设定90%、80%的支付比例。按此较低的缴费标准和并不低的保险待遇，职工、居民护理保险基金现分别累计结余5.5亿元、1.2亿元。[23]因此，针对失能这一或然性风险，构建以参保人自行筹资为主体的长期护理保险制度，并不会给多数参保人带来沉重负担。

(二)弥补家庭护理能力之不足

1.提供护理服务资源

虽然大多数一般家庭具有一定的经济能力，但因少子化、就业流通性、女性普遍参与就业等原因而面临家庭护理劳动力不足的问题。我们在发展经济、带动劳动力充分就业的同时，亦带来了家庭劳动力不足的问题，未能给老年人提供足够的照顾与关怀。面对家庭护理劳动力之不足，应首先考虑由市场自发供给服务产品。然而，当前的私立养老机构往往收费较高，只能解决高收入者的需求，且多数仅为能够自理或轻度失能的老人提供日常照护，缺乏照护重度失能老人的服务资源。并且，在市场化的合同交易关系中，不同的养老机构与消费者约定的服务内容、服务标准不统一，难以事前监管服务质量。《中华人民共和国宪法》第45条第1款规定：“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”面对老龄化提出的现实需求，针对市场供给之不足，国家有义务建构社会保险制度，引导定点服务机构建设，从而提供护理服务资源，并明确服务标准。不同于养老、工伤、失业、医疗保险侧重于应对因年老、意外、失业、患病引发的经济风险，长期护理保险应侧重于提供服务保障。[24]

2.强制建立风险分担机制

虽然大多数一般家庭具有一定的经济能力，但是一旦有家庭成员失能，往往难以康复，将面临长期护理的经济负担，长此以往亦可能不堪重负。失能系低概率风险，就这一低概率高损失的风险，适合适用保险机制以较低的保费分担可能面临的沉重经济负担，然而，商业保险机制因市场失灵而难以运行。第一，对于绝大多
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