一、问题的引出

〔案例1〕2016年12月12日，李某在参加阳光咨询公司组织的健康知识讲座后，离场行走至出口签到处时，被身后他人拥挤，不慎摔伤，产生医疗费3万元，当地社会保险局在医疗保险基金中为李某报销支付1.6万元。纠纷发生后，阳光咨询公司支付李某医疗费用1.7万元。李某认为阳光咨询公司作为群众性活动的组织者，应承担侵权责任，故将其诉至法院，要求赔偿其余医疗费1.3万元及误工费等损失合计12万元。

〔案例2〕2017年2月7日，邓某驾驶轿车搭乘其夫华某在某路段行驶时与祖某所有且违规停放于道路右侧的重型货车尾部相撞，造成邓某、华某不同程度受伤的交通事故。交通事故认定书认定邓某负主要责任，祖某负次要责任，华某无责***某受伤后产生医疗费24万元，仍医治无效死亡。治疗期间，当地社会保险局在医疗保险基金中为华某报销支付20万元，祖某未垫付医疗费。华某近亲属将祖某诉至法院，请求赔偿医疗费、死亡赔偿金等损失合计70万元。当地社会保险局以第三人身份参加诉讼，向邓某、祖某追偿基本医疗保险基金支付的医疗费20万元。

长期以来，该类案件审理时侵权人抗辩受害人主张的医疗费用中基本医疗保险基金已经支付时，人民法院该如何处理，不能形成统一意见。基本医疗保险基金的支付、追偿常常涉及民事、行政法律关系的交叉，现行法律、行政法规没有明确规定，只有部委规章对此有粗略的规范。这导致人民法院审理涉及基本医疗保险基金追偿的案件时无所适从。这种局面的发生，一方面是由于法律法规规定的模糊，再加上各地政府制定的相关实施细则又各不相同，各地社保经办部门制定具体操作规程千差万别；另一方面是由于审判人员对基本医疗保险报销支付知识、社会保险法法理的欠缺。

现笔者结合前述案例，在对现状进行分析的基础上，尝试找寻医保基金先行支付医疗费用的侵权纠纷处理路径，以期对司法实践有所裨益。

二、现状：医保基金先行支付医疗费的侵权纠纷处理方式及反思

(一)现行主要处理方式

有学者认为，随着社会保险保障范围的扩大，“民众对医疗保险的依赖，令传统的侵权法黯然失色。”[1]笔者虽不认同该观点，但社会保险在侵权实务中的存在感确实日益增强却是不争的事实。在侵权损害赔偿诉讼司法实践中，侵权人往往在庭审时才发现受害人因伤产生的医疗费用已经由基本医疗保险基金进行了全部或部分支付，从而提出抗辩，请求人民法院对基本医疗保险基金已经支付的费用不再支持。而人民法院往往选择以下两种方式之一处理：一种是基于“恢复原状原则”[2]和“禁止得利原则”[3]，判决侵权人对基本医疗保险基金支付的医疗费用不再赔付；另一种是认为受害人基于社会保险法律关系而报销的医疗费用与基于侵权损害赔偿法律关系所主张的赔偿款属于不同法律关系下的请求权，受害人可以得到双重给付，所以对基本医疗保险基金支付的医疗费用判决侵权人再次支付。

(二)反思

从现行法律规定及法理上分析，人民法院单纯判决侵权人赔与不赔，似乎均欠妥当，甚至于法相悖。第一种处理方式，使侵权行为人因为非常意外的原因而减少了赔付成本支出，减轻了侵权责任，客观上使侵权人得到了利益，这与现代侵权法理论所遵循的自己责任原则不符，也与社会保险制度的设置目的相悖。采取另一种处理方式的法官对社会保险和商业保险在保障被保险人权益、保险开办的目的、保险性质等方面产生了混淆，没有认识到社会保险的性质是基本生存性保险[4]和国家开办社会保险的目的是为民众提供基本的社会保障、社会救助，而不是为当事人因他人的过错行为酿成的损害后果买单。

三、医保基金先行支付与追偿医疗费用的实体走向

(一)侵权所致医疗费属于医保基金的支付范围

1.社会保险法的规定

由于基本医疗保险基金支付的专业性和相对封闭性，法官对这方面知识较为匮乏。许多法官认为基本医疗保险基金仅支付因治疗疾病产生的医疗费，而不支付因意外、侵权受伤产生的医疗费。这种认识在社会保险法实施之前有一定实践基础，然而，2011年7月1日，社会保险法的实施，改变了基本医疗保险只是“疾病保险”的现状，将之扩展为“健康保险”。基本医疗保险基金由原来单纯支付因疾病发生的医疗费用，扩大到支付“疾病+意外”产生的医疗费用，甚至扩大到支付应由第三人承担的意外伤害发生的医疗费用。[5]该法的实施，使医疗保险回归其“健康保险”的本位。[6]

《社会保险法》第26条规定，“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”第28条规定，“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”由此可见，该法对基本医疗保险基金支付的限制仅为药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等，并未考虑医疗费产生于疾病或意外。即无论当事人是疾病治疗抑或意外受伤治疗，只要治疗产生的费用符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等法律规定，即可向基本医疗保险基金申请报销相应的治疗费用。

2.第三人行为所致医疗费为医保基金的支付范围

法律意义上的意外，一般是指遭受外来、突发、非本意、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。常见对人造成损伤的意外有摔伤、烧伤、击打、撞击、坠落、触电等，意外事件常常伴随着侵权行为的发生，如交通事故侵权、违反安全保障义务的侵权、用人单位侵权、供电企业侵权、医疗事故侵权等。这些情形均涉及到医疗费用的第三人承担问题。《社会保险法》第30条规定，“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。”这是否意味着，只要是涉及第三人侵权的意外事件导致的医疗费，基本医疗保险基金就不予支付呢？对此问题，笔者倾向于否定性的回答。这是因为：

首先，社会保险权[7]作为现代社会的重要公民权利，需要在社会保险法中具体化并贯彻落实。工业社会的发展，使得每个人都处在各种各样的风险之中，此时，就需要政府建立一种普遍的、满足基本生存需求的社会保障制度，并辅之以个人责任为基础的侵权法则，使受害者既不因加害人无资力赔偿而陷入绝境，又能保障基本的生存权利，这是社会保险制度的设定初衷。从域外考察，遍历各国社会保险法律，也没有任何国家的社会保障保护是取决于被保护者的伤害是否由第三人引起，各类社会保障制度设立的目的就在于提供独立于损害原因的迅速有效的赔偿。因此，即使可能是因为第三方的原因导致受害者的损害，社会保险也必须为受害者的利益而支付赔偿金。[8]

其次，社会保险法只是规定应当由第三人承担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。而涉及第三人侵权的意外事件发生后，事故处理机构如交通事故处理部门、人民法院等会根据实际情况综合各参与人的过错程度、原因力大小等划分侵权行为的责任比例，即并非全部的意外事件均由第三人承担全部的责任，往往是第三人与意外事件的受害者本人各对损害结果承担一定的责任。这种情况下，受害者本人应该承担的责任比例对应的医疗费用就不属于社会保险法规定的“应由第三人负担”的医疗费用范围。

再次，《社会保险基金先行支付暂行办法》第2条规定，“参加基本医疗保险的职工或者居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。前款规定中应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付，并告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人的情况”。即基本医疗保险基金如何报销支付医疗费用，要区分几种情况：其一，第三人对受害人受伤承担全部责任的，则基本医疗保险基金不予报销支付，第三人不支付或者无法确定第三人的，基本医疗保险基金可以先行按照药品目录、诊疗项目标准支付，然后向第三人追偿；其二，第三人对受害人受伤承担部分责任的，则基本医疗保险基金对第三人承担的责任比例对应的医疗费，不报销支付，其余医疗费则应该由基本医疗保险基金按照药品目录、诊疗项目等支付；其三，意外受伤无第三人参与或者第三人不承担责任的，基本医疗保险基金对当事人产生的医疗费按照药品目录、诊疗项目等全额支付。

由此可见，即使涉及第三人侵权，基本医疗保险基金对受害人支付医疗费用的义务仍不能排除。

(二)医保基金先行支付医疗费用后的追偿规则

1.保险法上的代位求偿制度

追偿，一般又称代位求偿，是指非终局责任人承担责任后向终局责任人要求支付其应当承担的费用，该制度是由保险法中的损失补偿原则衍生出来的，在性质上为债权的法定转移。[9]

因社会保险与商业保险的运作原理相似，商业保险中关于代位求偿的制度均可为社会保险所运用。在基本医疗保险基金运行过程中，追偿制度赋予其在支付基本医疗保险待遇的金额范围内代位行使受害者对侵权人的医疗费用索赔请求权，将制度重叠可能引发的利益失衡进行再平衡，既充分发挥社会保险的功能，又使公法、私法制度得以协调；既实现受害者的社会保障权利，又防止其不当得利。该制度虽增加了基本医疗保险基金运行的成本，但它同时也为其提供了充分的资金来源，有利于基本医疗保险基金的财务平衡。

2.医保基金向侵权人追偿

此类案件的法律关系涉及到三方主体，即被侵权人、侵权人和基本医疗保险基金。被侵权人因侵权人的侵权行为主张医疗费的赔偿属于侵权责任法调整的侵权法律关系范畴，而被侵权人因治疗费用报销与基本医疗保险基金的关系属于社会医疗保险支付法律关系，二者分属不同的法律关系。侵权责任法主要调整侵权法律关系，其立法目的在于保护民事主体的合法权益，明确侵权责任，预防并制裁侵权行为；而社会保险法主要调整社会医疗保险支付法律关系，其目的在于使保障对象在年老、失业、患病、工伤、生育等情况下获得帮助和补偿，是国家社会保障体系的重要组成部分，二者在法律效力上存在竞合但不存在冲突。

根据侵权责任法和社会保险法的前述规定，处理基本医疗保险基金支付医疗费用的侵权损害赔偿案件，应当遵守两个原则：一是被侵权人对基本医疗保险基金的支付和侵权责任人的赔偿不能双得；二是侵权责任人不能因被侵权人享受基本医疗保险基金的支付待遇而减轻赔偿责任。[10]因社会保险法规定应由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金的支付范围，此处“第三人”即为侵权损害赔偿关系中的侵权责任人。所以，侵权人尚未支被侵权人医疗费用，而基本医疗保险基金支付医疗费用的，基本医疗保险基金可以直接向侵权人追偿。

受限于治疗用药、诊疗项目等基本医疗保险基金报销支付政策，被保险人产生的医疗费用并不能完全被报销支付。此时，基本医疗保险基金支付后应追偿的具体金额需予以明确。如果第三人并非承担全部责任，如文述案例，则基本医疗保险基金追偿的范围应限于全部已报销支付费用中应由第三人承担的比例部分，被保险人个人或其家庭成员应该承担的责任比例对应的部分不属于追偿范围。用公式表达，即是：应追偿金额=基本医疗保险基金已支付金额X第三人责任比例。如第三人对被保险人承担全部的侵权责任比例的，则应该全额追偿。

3.医保基金向受害人家庭成员追偿

侵权责任法并未排除受害人的家庭成员会在一定的条件下成为侵权人，如案例2，此种情形下，基本医疗保险基金支付死者
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